“Zwangerschapsdiabetes is een typisch voorbeeld van een term met een sterk nocebo effect. Het heeft de macht om een gelukkige gezonde vrouw te transformeren in een angstig depressief iemand.…
Een van de neveneffecten van de term ‘zwangerschapsdiabetes’ is dat de interpretatie van de resultaten van een test omgezet worden in een ziekte. De status ‘ziekte’ impliceert dat er complicaties zijn geïdentificeerd. Marcrosomia wordt algemeen geclaimd als de meest voorkomende complicatie. Dit moet als een associatie worden beschouwd. Het is duidelijk dat de energiebehoeften van een grote baby niet hetzelfde zijn als de eisen van een kleine: de moeder, die een grotere inspanning moet leveren dan anderen, wordt bestempeld als ‘zwangerschapsdiabetes’ … Het nocebo-effect van de term ‘zwangerschapsdiabetes’ wordt een serieus probleem. Het gebruik van strengere criteria om de tests te interpreteren is een van de redenen waarom het aantal vrouwen met de diagnose zwangerschapsdiabetes toeneemt.” (Odent 2013: 100-102).
Door dr. Rachel Reed
Vertaling door Lieve Huybrechts, vroedvrouw
Vrouwen worden steeds vaker geconfronteerd met routinematige onderzoeken en screenings. Dikwijls krijgen zij vooraf maar weinig informatie over de verschillende kanten van de medaille, die de resultaten van deze onderzoeken in zich dragen. Plots worden zij geconfronteerd met ‘afwijkende’ of ‘zorgwekkende’ resultaten, waarnaar gehandeld en behandeld moet worden. Een populaire diagnose is zwangerschapsdiabetes. Het wetenschappelijk onderzoek rond deze diagnose is echter niet zo solide als meestal gepresenteerd. Bovendien zijn de gevolgen van het label zwangerschapsdiabetes groot vanwege de interventies die eraan gekoppeld worden vanuit angst bij de zorgverlener.
Onderstaande tekst is een vertaling van een blog van dr. Rachel Reed over zwangerschapsdiabetes. Reed is een gepromoveerde vroedvrouw met een uitgebreide belangstelling voor en kennis over fysiologische geboorte en de kracht van vrouwen om te baren en moeder te zijn. Reed wil vroedvrouwen steunen om goed onderbouwde zorg te verlenen met de vrouw als middelpunt. Ze schrijft voor journals, tijdschriften en websites en spreekt op congressen en studiedagen. Haar artikelen worden aangehaald in klinische richtlijnen en handboeken voor vroedvrouwen. Zij is de auteur van de populaire Midwifethinking blog.
Een beknoptere variant van dit artikel lees je HIER
Ter inleiding
Dit artikel onderzoekt bloedsuikerwaarden (BSWs) in de zwangerschap en doet een poging om een beetje zin te vinden in de behoorlijke nonsense-diagnose ‘zwangerschapsdiabetes’ (ZD) en de aanpak ervan. Mijn artikel gaat niet over diabetes type 1 of type 2. Ik ga ervan uit dat u – de lezer – weet heeft van de relatie tussen bloedsuikerwaarden en insuline – zo niet, google dit dan even.
Bloedsuiker en insuline in een gezonde zwangerschap
Buikbaby’s hebben glucose nodig om te groeien en de vraag naar glucose stijgt naarmate de zwangerschap vordert en de baby zich ontwikkelt. Vanaf 20 weken zorgen de hormonen van de placenta (human placental lactogen, cortisol, groeihormoon, progesteron) voor een insulineresistentie in de cellen van de moeder. Insulineresistente cellen zijn minder in staat om glucose om te zetten in energie, waardoor een piek van glucose ontstaat na het eten, die door de placenta gaat om de baby te ‘voeden’. In antwoord op deze piek gaat de pancreas van de moeder de productie van insuline verhogen om de bloedsuikerwaarden terug te brengen tot een pré-maaltijd niveau. Het lichaam van de moeder gaat de insulineproductie dus opdrijven om het effect van de insulineresistente cellen te neutraliseren. Wanneer de baby geboren is, verdwijnen de hormonen van de placenta uit de circulatie van de moeder en keert haar insuline-metabolisme weer terug naar de oorspronkelijke staat.
Hoge bloedglucose in de zwangerschap
Sommige vrouwenlichamen zijn niet in staat om de bijkomende insuline aan te maken die vereist is gedurende de zwangerschap. Dit resulteert in een hoger gehalte aan suiker, omdat deze niet in energie wordt omgezet door insuline. De exacte oorzaak hiervan is onduidelijk. Al stelt een zwangerschap bijkomende eisen aan het metabolisme van het lichaam en beïnvloeden reeds bestaande gezondheidsproblemen het vermogen van het lichaam om aan deze eisen te voldoen.
Hoge bloedsuikerwaarden in de zwangerschap worden in verband gebracht met een verhoogde kans op gezondheidsproblemen tijdens de zwangerschap (o.a. pre-eclampsie) en later in het leven (o.a. cardiovasculaire ziekten en diabetes type 2). Daarom kan een zwangerschap een inkijkje bieden in de algemene gezondheid van een vrouw en haar vermogen om fysieke uitdagingen aan te gaan. In plaats van de gezondheid te verslechteren kunnen abnormale bloedsuikerwaarden duiden op een reeds bestaande slechte gezondheid.
Het is bekend dat hoge maternale bloedsuikerwaarden de ontwikkeling van de baby beïnvloeden. In de vroege zwangerschap (voor 14 weken) worden hoge bloedsuikerwaarden geassocieerd met een verhoogde kans op een miskraam, congenitale abnormaliteit en daaropvolgende doodgeboorte (Murphy et al. 2017). Dit komt doordat de structurele ontwikkeling van de grote organen plaatsvindt in deze periode, en elke toxine, waaronder excessieve glucose, kan schade veroorzaken. Echter, hoge bloedsuikerwaarden in de vroege zwangerschap komen enkel voor bij slecht gecontroleerde, reeds bestaande diabetes.
‘Zwangerschapsgeïnduceerde’ hoge bloedsuikerwaarden komen daarentegen niet voor tijdens de eerste 20 weken van de zwangerschap. Die ontstaan pas na 20 weken, wanneer de insuline-resistentie begint. Op dat moment zijn alle grote organen van de baby gevormd en vanaf dan groeit de baby eerder in grootte dan in complexiteit. Daarom zullen door de zwangerschap veroorzaakte hoge bloedsuikerwaarden vooral effect hebben op het gewicht en de vorm van de baby.
Als antwoord op de hoge maternale bloedsuikerwaarden die door de placenta gaan, verhoogt de baby zijn eigen insulineproductie. Deze insuline zet het grote aanbod bloedglucose om in bijkomend vet, wat resulteert in een zwaardere baby. Dit extra vet is geconcentreerd rond het bovenlichaam van de baby en vooral rond de schouders. Dikke schouders verhogen de kans op schouderdystocie en het scheuren van het perineum bij de geboorte. Insuline kan ook de productie van surfactant vertragen die de longen voorbereiden om te gaan ademen. Dit kan ademhalingsproblemen geven bij de geboorte, zeker als de baby vroeg geboren wordt (o.a. bij een vroege inleiding of keizersnede – die dikwijls voorkomen bij een diagnose van zwangerschapsdiabetes).
Eens de baby is geboren, moet hij niet langer een hoog gehalte aan insuline produceren. Het kan voor sommige baby’s echter moeilijk zijn om de insulineproductie aan te passen en weer in balans te brengen. Het wegvallen van hoge bloedsuikerwaarden gebeurt abrupt (wanneer de placentafunctie wegvalt); maar het kan enkele uren duren voor het insulinegehalte bij de baby daalt. In deze tijd kan de grote hoeveelheid insuline te veel bloedglucose van de baby omzetten in energie, wat leidt tot lage bloedsuikerwaarden (hypoglycemia).
De hoge insulinewaarden tijdens de zwangerschap verhogen ook het aantal rode bloedcellen van de baby. Na de geboorte moet de baby dit overschot aan rode bloedcellen afbreken en verwerken. Een bijproduct hiervan is bilirubine. Wanneer er een grote opruiming is van rode bloedcellen kan er geelzucht ontstaan. Geelzucht komt veel voor bij baby’s die veel insuline geproduceerd hebben in de baarmoeder.
De effecten van hoge bloedsuikerwaarden en hoge insulinewaarden in de baarmoeder kunnen ook op lange termijn epigenetische veranderingen veroorzaken in het metabolisme van de baby. Deze baby’s hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van obesitas en diabetes type 2 later in hun leven.
Een diepgaandere uitleg hierover vind je in deze video:
Samengevat zijn hoge bloedsuikerwaarden in de zwangerschap niet ideaal en kunnen ze de groei en de ontwikkeling van de baby veranderen.
‘Zwangerschapsdiabetes’
In een poging om vrouwen met hoge bloedsuikerwaarden te identificeren en te behandelen heeft het medisch verloskundig systeem een ziekte gedefinieerd en een label gecreëerd waarop klinische richtlijnen kunnen worden gebaseerd.
Wanneer hoge bloedsuikerwaarden voor de eerste keer geïdentificeerd worden tijdens een zwangerschap wordt ernaar verwezen als ‘zwangerschapsdiabetes’ (ZD) of ‘zwangerschapsdiabetes mellitus’ (ZDM). De meeste gevallen van zwangerschapsdiabetes zijn geïnduceerd door de zwangerschap, d.w.z. door een onvermogen om tegemoet te komen aan de additionele insulinebehoefte van de zwangerschap, zoals boven beschreven. Nu en dan was er al diabetes type 2 aanwezig, maar werd dit pas ontdekt in de zwangerschap. Hoe dan ook zullen hoge bloedsuikerwaarden benoemd worden als zwangerschapsdiabetes tot het tegendeel bewezen is, d.w.z. wanneer na de zwangerschap de bloedsuikerwaarden niet terug normaal worden in het geval van niet gediagnosticeerde diabetes type 2.
Maar ten gevolge van inconsistenties in wie er getest wordt, hoe dit gebeurt en welke parameters toegepast worden, is er een grote variatie in de vraag of een individuele vrouw de diagnose en het label van zwangerschapsdiabetes krijgt of niet. Zo, varieert bijvoorbeeld de incidentie van ZD wereldwijd van 2% tot 26% afhankelijk van de gebruikte definitie, de screeningsmethode en de populatie geteste vrouwen.
De vaststelling van zwangerschapsdiabetes
De twee meest gebruikte benaderingen in de screening voor zwangerschapsdiabetes zijn universele screening (elke vrouw krijgt de test aangeboden) en screening op basis van risicofactoren (enkel vrouwen met een verhoogde kans om zwangerschapsdiabetes te ontwikkelen krijgen de test aangeboden). Voor beide benaderingen is er geen bewijs dat ze de uitkomsten voor moeders en babys verbetert. Een Cochrane review concludeerde: “Er is niet voldoende bewijs om een duidelijk zicht te krijgen op de effecten die screening voor ZDM op basis van verschillende risicoprofielen heeft op de uitkomsten voor vrouwen en hun baby’s… Bewijs van lage kwaliteit suggereert dat universele screening – vergeleken met risicoscreening – ertoe leidt dat meer vrouwen gediagnosticeerd worden met ZDM.”
SOORTEN TESTEN
- De Orale Glucose Tolerantie Test (OGTT) wordt aangeboden tussen 24 en 28 weken zwangerschap, of vroeger voor vrouwen van wie wordt gedacht dat ze ‘risico’ lopen op ZD. Dit is de aanbevolen standaardtest in de meeste klinische richtlijnen, wereldwijd. Hierbij wordt er gevast tijdens de nacht, waarna een glucose-oplossing wordt gedronken, waarop een bloedtest volgt om de bloedsuikerwaarden te bepalen. De dosis glucose varieert (50g, 75g, 100g), net als de timing van het testen (1, 2, of 3 uur nadien). Er is geen bewijs dat een van deze variantes beter werkt dan de andere, hoewel de meeste richtlijnen 75g glucose aanbevelen en een bloedtest na 2 uur. De OGTT bepaalt hoe een vrouwenlichaam reageert op een grote bolus glucose (en chemicaliën – lees het label).
- De Glucose Challenge Test (GCT) werd vroeger aanbevolen als screening (24-28w) om te bepalen welke vrouwen verder moesten gaan met de OGTT. Bij deze test wordt 50 gr glucose-oplossing gedronken en een uur later een bloedtest afgenomen. Deze test mankeert zowel sensitiviteit als specificiteit en wordt in Groot-Brittannië niet langer aanbevolen. (Noot van de vertaler: in Vlaanderen wordt deze test nog wel vaak gebruikt).
- De Glycates Haemoglobin (HbA1c) wordt enkel aanbevolen om een reeds bestaande diabetes te identificeren gedurende het eerste trimester van de zwangerschap. De resultaten van de bloedtest geven een indicatie van wat de gemiddelde bloedsuikerwaarden waren over een periode van 2-3 maanden. Deze test kan niet effectief zwangerschaps-geïnduceerde diabetes identificeren, enkel voorheen niet gediagnosticeerde diabetes type 2.
- Zelf testen wordt in geen enkele richtlijn aanbevolen – alhoewel sommige vrouwen dit verkiezen boven de OGTT. De vrouw test haar eigen bloedsuikerwaarden gedurende enkele dagen om een idee te hebben van wat haar bloedsuikerwaarden doen wanneer ze haar gebruikelijke dieet en levensstijl volgt.
PARAMETERS VAN HET NORMALE
Het is algemeen aanvaard dat het normale bloedsuikergehalte voor niet zwangere vrouwen ligt tussen de 72 mg/dl en 106 mg/dl nuchter en tot 140 mg/dl twee uur na het eten. De diagnose van niet-zwangere diabetes wordt gesteld wanneer een OGTT nuchter BSWs identificeert van ≥126 mg/dl of BSWs ≥200 mg/dl twee uur na 75g glucose.
Echter, als het over zwangerschap gaat zijn definities en parameters niet zo helder.
Verschillende organisaties verdedigen verschillende diagnostische parameters en Bonventura, Ernest & Dee (2015) beschrijven er een aantal. Ik zal het niettemin bij de meest gebruikte criteria houden, zoals geïnitieerd door de International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG).In 2010 verlaagde het IADPSG Consensus Panel de drempel voor de ZD-diagnose. De verandering was gebaseerd op de bevindingen van 1 studie – de HAPO studie. Dit was een observationele studie die keek naar de risico’s op ‘ongunstige resultaten’ (zie hierboven) geassocieerd met 7 categorieën van nuchtere bloedsuikerwaarden; en met bloedsuikerwaarden 1 en 2 uur na inname van 75g glucose. De bevindingen identificeerden een associatie tussen nuchtere bloedsuikerwaarden en de frequentie van bepaalde ‘ongunstige resultaten’ (zie associatie versus oorzakelijkheid in dit artikel). De studie rapporteerde: “De frequenties in de laagste en hoogste categorieën (van de 7 nuchtere bloedsuikerwaarden) waren respectievelijk 5,3% en 26,3% voor een geboortegewicht boven de 90ste percentiel, 13,3% en 27,9% voor een primaire (eerste, d.w.z. geen VBAC) keizersnede, 2,1% en 4,6% voor klinische neonatale hypoglycemie (lage BSWs) en 3,7% en 32,4% voor C-peptide gehalte (wat de insulinegehaltes van de baby reflecteert) boven de 90ste percentiel.” De mate waarin de 1 uur en 2 uur BSWs omhoog gingen beïnvloedde ook de frequentie van ‘ongunstige resultaten’ – hoewel de associaties voor primaire sectio en neonatale hypoglycemie zwak waren.
Het IADPSG Consensus Panel concludeerde dat: “omdat er aanhoudend associaties waren, zonder duidelijke drempels waarbij de risico’s toenamen… er een consensus vereist was om deze resultaten te vertalen naar de klinische praktijk.”
En zo werd de nieuwe diagnostische drempel voor ZD gecreëerd: OGTT resultaten van BSWs ≥92mg/dl nuchter of ≥154mg/dl twee uur na inname van 75 g glucose. Deze drempels zijn gebaseerd op de gemiddelde bloedsuikerwaarden die de kans op een groot kind met 1,75 keer vergroten. Maar hoewel deze drempel de kans op een kind zwaarder dan 4kg vermindert, is er geen bewijs dat het aantal complicaties hierdoor vermindert (Bonventura, Ernest & Dee 2015).
De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) veranderde haar aanbevelingen om op één lijn te komen met die van de IADPSG (De vorige WHO-aanbeveling was BSWs ≥126mg/dl nuchter of ≥140 mg/dl twee uur na inname van 75 g glucose). De WHO geeft in haar aanbeveling zelf aan dat de kwaliteit van het bewijs ‘zeer laag’ is en de sterkte van de aanbeveling ‘zwak’. Deze nieuwe drempel resulteert erin dat tot 18% van de zwangere vrouwen voldoet aan de criteria voor ZD (voorheen 5%). Kevat et al. (2014) uitten een aantal bezorgdheden over de impact van deze lagere drempel voor Australische vrouwen – waarvan vele toegepast kunnen worden op andere bevolkingsgroepen. Echter ondanks een initiële golf van bezorgdheid vanuit zorgverleners, consumenten, moederzorg-organisaties en onderzoekers, werden deze nieuwe drempelwaarden wereldwijd opgenomen in klinische richtlijnen en praktijken De vraag is nu of dit zal resulteren in bewijs dat aantoont dat het labelen van een grotere groep zwangere vrouwen met de diagnose ZD zal leiden tot betere uitkomsten voor moeder en kind.
De behandeling
Op het moment dat een vrouw het label ‘zwangerschapsdiabetes’ heeft wordt ze gewoonlijk ingedeeld in de ‘ZD gecentreerde’ prenatale zorg. Er is dikwijls een stigma dat vasthangt aan het hebben van ZD, plus bijkomende medische bewaking en beperkte keuzes over waar, hoe en met wie de bevalling plaatsvindt. De behandeling richt zich erop de bloedsuikerwaarden binnen bepaalde grenzen te houden door dieet, beweging en/of insuline medicatie. (Alles aangaande voedingsaanbevelingen is een heel ander onderwerp dat binnen dit artikel niet allemaal kan worden besproken).
Hoewel er verschillende opinies zijn over welke bloedsuikerwaarden moeten worden gehandhaafd bij vrouwen met de diagnose ZD (Bonventura et al. 2015), geldt over het algemeen dat het doel ligt op nuchtere BSWs van 90-100 mg/dl, en 120-128 mg/dl twee uur na een maaltijd (capillair bloed; dus vingerprik). Het is niet verwonderlijk dat hypoglycemie (lage bloedsuikerwaarden) een veel voorkomend probleem is voor vrouwen die proberen om hun bloedsuikerwaarden binnen deze grenzen te houden.
De WHO vatte het bewijs voor de doeltreffendheid van de behandeling van zwangerschapsdiabetes samen. Het enige resultaat dat binnen de categorie ‘hoge kwaliteit’ valt is dat de behandeling de kans vermindert op een kind van meer dan 4 kg (number needed to treat (NNT) = 11.4 om één groot kind te voorkomen). De evidentie die wijst op een vermindering in schouderdystocie is niettemin van ‘lage kwaliteit’ (NNT = 48,8 om één schouderdystocie te voorkomen). Het bewijs dat de behandeling de kans op hypertensie (NNT 18.1) en pre-eclampsie (NNT 21) vermindert is van ‘gematigde kwaliteit’. Voor alle andere resultaten was de evidentie ‘gematigd’ tot ‘laag’.
Bedenk hierbij dat deze WHO-analyse werd uitgevoerd vóór de nieuwe, lagere drempels voor zwangerschapsdiabetes werden ingevoerd. Een recentere Cochrane-review vergeleek levensstijl-interventies (dieet en beweging) met de ‘gebruikelijke’ zorg en andere interventies en vond geen verschil in resultaten, behalve het gewicht van de baby.
Arbeid en geboortezorg voor vrouwen met het label zwangerschapsdiabetes
Het IADPSG Consensus Panel erkent dat de “bias van zorgverleners ten aanzien van de verwachting van ongunstige uitkomsten de morbiditeit kan verhogen vanwege een verhoogd aantal interventies” voor vrouwen met het label zwangerschapsdiabetes. Vrouwen worden dikwijls gedwongen tot een vroege inductie van de arbeid of zelfs een keizersnede omdat ze de diagnose zwangerschapsdiabetes hadden. Met gedwongen bedoel ik dat ze het advies krijgen om een interventie te laten doen, zonder dat daarbij de risico’s en voordelen van verschillende opties worden besproken, net als hun eigen situatie, waarna ze hun eigen beslissing kunnen nemen.
Grootschalig onderzoek naar geboorte uitkomsten bij zwangerschapsdiabetes heeft de neiging zich vooral op het label te richten, in plaats van op bloedsuikerwaarden. Dit resulteert erin dat drie groepen vrouwen door elkaar gehusseld worden in het onderzoeksmonster:
- vrouwen met reeds bestaande diabetes die pas in de zwangerschap gediagnosticeerd werden
- Vrouwen met de diagnose ZD, die hoge BSWs hadden in de zwangerschap
- Vrouwen met de diagnose ZD, die normale BSWs hadden in de zwangerschap
Voor deze gemixte groep concludeerde een Cochrane review: “Er is onvoldoende bewijs om duidelijk vast te stellen of er verschillen zijn in gezondheidsuitkomsten voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes en hun baby wanneer er een geplande geboorte plaatsvindt vergeleken met het wachten op een spontane start van de arbeid of tot 41 weken zwangerschap indien alles goed blijft.” (‘41 weken’ omdat inductie op deze zwangerschapsduur de standaard blijkt te zijn geworden voor alle vrouwen).
Maar de dingen zien er anders uit wanneer we vrouwen bekijken op basis van hun bloedsuikerwaarden tijdens de zwangerschap. In dit geval zijn er twee groepen:
1.Vrouwen met normale bloedsuikerwaarden (en het label ZD)
Deze vrouwen hebben geen baby’s beïnvloed door hoge bloedsuikerwaarden – omdat ze niet voortdurend hoge bloedsuikerwaarden hadden tijdens de zwangerschap. Hun baby’s hebben evenveel kans om voorbij de 4kg te gaan als vrouwen zonder het ZD-label. Ze zouden dezelfde zorg moeten krijgen als vrouwen zonder diagnose omdat hun ‘risicoprofiel’ hetzelfde is. Voor deze groep vrouwen wordt inleiding niet ondersteund door evidentie of klinische richtlijnen. De WHO beveelt aan dat er geen inductie van de arbeid wordt voorgesteld vanwege zwangerschapsdiabetes tenzij er evidentie is dat zich andere abnormaliteiten voordoen. ACOG (VS) stelt dat “vrouwen met ZDM met goede glycemiecontrole en geen andere complicaties het normale afwachtende beleid krijgen tot ze voldragen zijn”. Queensland Health (Australië) beveelt aan dat indien de bloedglucose goed onder controle is, er geen indicatie is voor inductie zwangerschapsdiabetes. Ondanks deze duidelijke richtlijnen worden vrouwen toch vaak ingepland voor een inductie door hun zorgverlener, enkel op basis van de diagnose zwangerschapsdiabetes.
2. Vrouwen met abnormale bloedsuikerwaarden (en het label ZD)
Deze groep vrouwen heeft een verhoogde kans op complicaties die geassocieerd worden met hoge bloedsuikerwaarden in de zwangerschap. Maar ook voor deze groep is er een gebrek aan evidentie om inductie te verantwoorden. Een paper van Berger and Melamed (2014) bespreekt het onderzoek dat betrekking heeft op de timing van de geboorte voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes, samen met de risico’s van een inductie voor vrouwen en kinderen met zwangerschapsdiabetes. Net als bij de eerder genoemde Cochrane review vonden zij onvoldoende bewijs om een inleiding te verantwoorden en ze besloten dat “tot er zulke data beschikbaar zijn, de zorgverlener de maternale, foetale en neonatale implicaties van een inductie moet overwegen ten opzichte van een afwachtend beleid, de patiënt in het beslissingsproces moet betrekken en zoals gewoonlijk de stelregel moet volgen van ‘first do no harm’.”
De grootste bezorgdheid in verband met hoge bloedsuikerwaarden in de zwangerschap is de grootte van de baby (zie hierboven). Dit wordt dikwijls gebruikt als een reden om een inductie aan te bevelen. Baby’s met brede schouders lopen meer kans op schouderdystocie. Bij zwangerschappen waarbij geen sprake is van zwangerschapsdiabetes komt schouderdystocie voor bij ongeveer 1% van de baby’s die minder dan 4 kg wegen, vergeleken met 5-9% van de baby’s die meer dan 4 kg wegen (Politi et al. 2010). Deze cijfers kunnen hoger zijn voor baby’s die tijdens de zwangerschap werden onderworpen aan hogere bloedsuikerwaarden, door de verdeling van het bijkomende gewicht (rond bovenlichaam en schouders). Niettemin kan een hoger aantal schouderdystocie ook gedeeltelijk te wijten zijn aan de interventies waaraan vrouwen met een vermoeden van een groot kind onderworpen worden. Als een zorgverlener namelijk een ‘groot kind’ vermoedt heeft de vrouw een grotere kans op interventies (syntocinon, keizersnede, instrumentele verlossing, …) en complicaties, ongeacht of haar baby daadwerkelijk groot is of niet (Sadeh-Mestechkin et al. 2008; Blackwell et al. 2009).
Het is geen verrassing dat een inductie voor 40 weken de kans op schouderdystocie verkleint omdat een baby dan simpelweg nog kleiner is. Een Cochrane review die inductie van de arbeid voor 40 weken vergeleek met afwachten bij het vermoeden van een grote baby, vond dat inductie de kans op schouderdystocie verkleinde van 6,8% naar 4,1%. Maar ze vonden ook een stijging in het aantal ernstige perineale rupturen in de inductiegroep van 2,6% tegenover 0,7% in de groep met spontane arbeid, plus een stijging in de behandeling van geelzucht bij de baby (11% tegenover 7%). Zowel NICE richtlijnen en WHO richtlijnen stellen dat inductie van de arbeid niet mag worden uitgevoerd louter en alleen omdat er een groot kind wordt verwacht. Dit is interessant omdat beide richtlijnen inductie steunen bij zwangerschapsdiabetes met hoge bloedsuikerwaarden, waar het enige significante risico een vermoeden van grote baby is.
Vrouwen met hoge bloedsuikerwaarden in de zwangerschap moeten het risico van een mogelijke schouderdystocie afwegen tegen de risico’s van een inductie (zie Berger and Melamed 2014), en hun eigen individuele situatie en voorkeuren meewegen. Veel vrouwen met abnormale bloedsuikerwaarden kunnen en hebben een fysiologische geboorte, alhoewel de meeste vrouwen de aanbevelingen van hun zorgverlener volgen en worden ingeleid.
Suggesties voor het verminderen van complicaties
Hieronder volgen een paar suggesties voor het verminderen/aanpakken van complicaties die geassocieerd worden met geboorte voor vrouwen die hoge bloedsuikerwaarden hebben in de zwangerschap. De meeste van deze suggesties zijn perfect toepasbaar op een fysiologische geboorte of een ingeleide geboorte – hoewel een ingeleide arbeid meestal resulteert in een kleinere baby.
- Geef het bekken alle ruimte – vermijd houdingen die de bewegingen van het bekken beperken (dus zit niet op de achterkant van je bekken).
- Vergroot de mogelijkheid van de baby om zijn spildraaien te maken – een bewegende moeder geeft veel mogelijkheden aan haar baby om te bewegen – bewegen in water is hier goed voor.
- De rustpauzes tussen de contracties geven de baby de kans om te bewegen als de baarmoeder ontspannen is. Wanneer syntocinon de contracties regelt, zorg dan dat er voldoende rustpauzes zijn tussen de contracties (niet meer dan 4 contracties in 10 minuten).
- Wanneer de vrouw een epidurale heeft zullen haar zorgverleners/steunverleners haar moeten helpen om haar bekken te bewegen (rollen van het bekken met gebruik van een laken of Rebozo).
- Beheer van bloedsuikerwaarden – Als de vrouw insuline afhankelijk is, kan het nodig zijn om haar waarden te checken tijdens de arbeid.
- Vermijd interventies die wonden veroorzaken zoals keizersnede of episio. Hoge bloedsuikerwaarden kunnen de genezing beïnvloeden en verhogen de kans op infectie.
- Vermijd elke interventie die kan verhinderen dat de vrouw zich instinctief gedraagt tijdens het persen. Wanneer ze een epidurale heeft, vermijd dan instructies voor het persen tot het hoofdje op het perineum zit – en hou het dan ook rustig met ruimte voor re-oxygenatie van moeder en kind en om de baby de kans te geven om te bewegen en te draaien.
- Trek niet aan het hoofdje als het geboren is – dit kan de schouders vastzetten in het bekken voor ze de kans krijgen om te draaien.
- Wanneer er bij de volgende wee geen verandering is (geen rotatie of vordering) – wees dan bedacht op schouderdystocie en handel ernaar.
- Neem de baby na de geboorte niet weg van de moeder – dit veroorzaakt een stressreactie die de glycogeen (glucose reserves) van de baby zullen verbranden. Deze reserves zullen nodig zijn wanneer de baby zijn metabolisme terug in balans brengt.
- Elke vorm van resuscitatie zou moeten gedaan worden met moeder en kind bij elkaar.
Borstvoeding: Hoe reduceer je de kans op hypoglycemie (lage bloedsuikerwaarden)
- Langdurig huidcontact met de moeder zal het hartritme en temperatuur van de baby stabiliseren.
- Verminder stress en moedig een vlotte start van borstvoeding aan – allemaal geweldig om bloedsuikerwaarden stabiel te houden.
- Verzeker je ervan dat de baby snel en dikwijls eet. Colostrum biedt een voedingsrijk glucosepakket om de baby te helpen om zijn bloedsuikerwaarden op een normaal gehalte te houden. Zelfs een paar druppels kunnen de bloedsuikerwaarden van de baby significant verhogen.
- Vrouwen kunnen colostrum uitdrukken en bewaren tegen het einde van de zwangerschap om bijkomend colostrum te kunnen geven in de eerste uren na de geboorte.
- Je kan de bloedsuikerwaarden van de baby monitoren wanneer die zich aanpassen na het wegvallen van de hoge maternele bloedsuikerwaarden. Elke controle/behandeling kan gedaan worden zonder moeder en kind te scheiden. Scheiding van moeder en kind is schadelijk om verschillende redenen, waaronder destabilisatie van de bloedsuikerwaarden.
- Hou de baby de eerste week in het oog voor mogelijke geelzucht. Zoals hierboven besproken komt een significante geelzucht regelmatig voor bij baby’s die veel insuline moesten produceren in de zwangerschap. De baby kan lichttherapie nodig hebben om de geelzucht op te lossen.
Samenvatting
Hoge bloedsuikerwaarden in de zwangerschap veranderen de groei en de ontwikkeling van de baby en vergroten de kans op bepaalde complicaties. Toch is het label ‘zwangerschapsdiabetes’ problematisch omdat het slecht gedefinieerd is en er een gebrek aan bewijs is dat aantoont dat labeling en behandeling de uitkomsten verbetert.
Richtlijnen ondersteunen inductie van arbeid niet bij zwangerschapsdiabetes, tenzij er sprake is van hoge bloedsuikerwaarden. Inductie van vrouwen voor 40 weken zwangerschap met hoge bloedsuikerwaarden vermindert de kans op een grote baby en schouderdystocie, maar vergroot de kans op andere complicaties. De zorg voor vrouwen met hoge bloedsuikerwaarden tijdens de arbeid en de geboorte zou erop gericht moeten zijn om de kans op schouderdystocie te verkleinen en de baby te ondersteunen om zijn eigen bloedsuikerwaarden te reguleren na de geboorte.
Bron
https://midwifethinking.com/2018/03/20/gestational-diabetes-beyond-the-label/
Posted on March 20, 2018 by midwifethinking
Vertaling Lieve Huybrechts, vroedvrouw