La délivrance, c’est-à-dire la naissance du placenta, fait partie intégrante de l’accouchement. La plupart du temps, cette phase se déroule de façon spontanée, ce n’est que plus rarement qu’il faut lui donner un coup de pouce. Quand et pourquoi alors parfois intervenir?
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La naissance physiologique du placenta
La délivrance fait partie d’un processus complexe qui commence avant la naissance du bébé. L’ocytocine y joue un rôle important. D’une part, cette hormone permet l’élasticité de l’utérus qui peut ainsi grandir pendant la grossesse et reprendre ensuite sa taille initiale. D’autre part, elle permet aux fibres musculaires de l’utérus de se raccourcir à des intervalles de plus en plus réguliers pendant le travail, créant ainsi les fameuses contractions.
Le placenta se détache

“L’odeur, le toucher du peau-à-peau, la voix, le goût, les mouvements, tout y contribue: le bébé rampe sur le ventre de sa maman en quête du sein, ses pieds stimulent l’utérus, il lèche d’abord le sein, puis boit.”
Une perturbation à n’importe quel stade de la naissance peut ralentir le travail; il en va de même pour la délivrance lorsqu’on dérange la mère et l’enfant. Les complications qui s’ensuivent sont dues au fait que l’adrénaline, produite en situation de stress, contre l’action de l’ocytocine.
L’envie de pousser qui revient
“Lorsque la femme pousse une dernière fois, le placenta sort, généralement avec peu d’effort.”

Lorsque la délivrance tarde
Si la sage-femme constate des pertes de sang plus abondantes, elle va palper l’utérus, à hauteur du nombril afin de s’assurer de sa consistance. Un utérus qui contracte suffisamment bien est dur, or il faut une bonne activité utérine pour faire naître le placenta et éviter l’hémorragie. Une contractilité trop faible est en effet la cause principale des hémorragies post accouchement, même si une déchirure du périnée ou du col de l’utérus, ou un problème de coagulation peuvent également être à l’origine des saignements pathologiques.

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S’il y a diverses causes à l’activité réduite de l’utérus après la naissance du bébé, nous n’en aborderons que deux ici:
- L’utérus contracte moins bien lorsque le flux d’hormones est interrompu ou perturbé pendant ou après la naissance, comme par exemple en cas d’administration d’ocytocine de synthèse pendant le travail (pour l’accélérer entre autres). Du coup, l’ocytocine naturelle (endogène) ne fait plus effet de la même façon. L’adrénaline liée au stress peut également inhiber le flux d’ocytocine endogène.
- Un problème mécanique peut surgir, empêchant l’utérus de contracter: une vessie pleine qui encombre le passage, un morceau de placenta ou un caillot de sang resté dans l’utérus.
La plupart des hémorragies surviennent après la délivrance. Mais il arrive parfois que des pertes de sang abondantes apparaissent alors que le placenta est encore dans l’utérus ou encore après une césarienne
Quand intervient-on pour la délivrance?
“Syntocinon fonctionne différemment de l’ocytocine naturelle, endogène, car elle est diffusée dans le système sanguin de manière constante et non par vagues.”
Clampage et taille du placenta

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La gestion active permet souvent (mais pas toujours) une délivrance plus rapide que la gestion physiologique ou l’attente. On comprend mieux pourquoi certains hôpitaux préfèrent intervenir souvent et rapidement dans cette phase de l’accouchement: plus le placenta naît rapidement, moins il y a de stress concernant une éventuelle hémorragie. A quoi s’ajoute le fait qu’en milieu hospitalier, les femmes risquent davantage d’être dérangées pendant le travail et l’accouchement, ce qui ne permet pas souvent une délivrance spontanée.
Gestion expectante (après un accouchement physiologique)
En l’absence de tranchées, et de pertes de sang, on peut attendre jusqu’à une heure.
Si des signes indiquent que le placenta ne se détache pas spontanément ou qu’une hémorragie survient, on passe à une gestion active.
Gestion active (après un accouchement non physiologique)
Une étude intéressante de Nove et al. (2012) a comparé le nombre d’hémorragies entre des accouchements planifiés à l’hôpital et planifiés à domicile. Il en ressortait que les femmes ayant prévu d’accoucher à la maison saignaient moins fréquemment, même lorsqu’elles devaient être transférées à l’hôpital pendant le travail ou après la naissance. Les auteurs en ont conclu qu’il fallait informer les femmes de ce que les risques d’hémorragie étaient supérieurs en cas d’accouchement prévu en milieu hospitalier plutôt qu’à la maison. Et d’ajouter qu’il fallait chercher à comprendre pourquoi les accouchements hospitaliers étaient associés à un risque accru d’hémorragie. Il serait intéressant à ce sujet de se pencher sur l’impact des protocoles hospitaliers relatifs au clampage du cordon, à l’administration de Syntocinon pendant le travail et à l’encadrement en salle de naissance.

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Conclusion
- un accouchement physiologique : ne pas intervenir dans le processus par exemple par une induction, une anesthésie péridurale, des médicaments, des instructions ou des complications;
- un environnement favorable à la production d’ocytocine: intimité, lumière tamisée, chaleur et confort. Certaines femmes sont parfaitement capables de mettre au monde leur placenta au milieu du chaos et du bruit de leurs enfants. Probablement parce qu’il s’agit de leur chaos familier au cœur duquel elles peuvent se détendre sans souci;
- peau-à-peau non perturbé: personne d’autre ne touche le bébé et pas de bavardages intempestifs avec la maman. Les interactions mère-bébé favorisent certes le lancement de l’allaitement, mais il ne faut pas “forcer” le bébé à trouver le sein;
- pas de gestes inutiles: ne pas palper l’utérus, ne pas clamper ou couper précocément le cordon, ne pas y tirer; pas d’observations cliniques ou autres activités inutiles dans la pièce;
- pas de stress ou angoisse: créer une ambiance détendue dans la pièce, une sage-femme à l’aise et paisible, une maman détendue, sans stress car l’adrénaline inhibe l’ocytocine. C’est ce qui explique pourquoi les hémorragies surviennent souvent après un accouchement compliqué (par ex. une dystocie d’épaule) ou lorsque le bébé doit être réanimé;
- pas de pression du temps: bon nombre d’hôpitaux appliquent des protocoles plus sévères que les directives existantes, entre autres en exigeant que la délivrance ait lieu dans la demi-heure. C’est inutile et source d’inquiétude.
Sources
– Reed, R. (2015) ‘An actively managed placental birth might be the best option for most women’
– Wickham, S. (2018) Birthing your placenta