Tekst op basis van gesprek met dr. Sara Derisbourg, gynaecoloog aan het Hôpital Erasme-Brussel, afdelingshoofd van de stuitkliniek.

Tegenwoordig ligt naar schatting 3 à 4 procent van de baby’s in stuit op het moment van geboorte. Sinds het begin van de mensheid worden sommige baby’s in stuit geboren in plaats van met het hoofd eerst. Lange tijd was een vaginale geboorte de enige optie voor vrouwen. Maar sinds 2001 is de hele praktijk van stuitbevallingen verschoven in het voordeel van een geplande keizersnede, soms ten koste van vrouwen, baby’s en zorgverleners. Gelukkig zetten artsen en vroedvrouwen over de hele wereld, ook in België, zich vandaag in om ervoor te zorgen dat vrouwen en koppels een weloverwogen keuze kunnen maken en een vaginale bevalling kunnen beleven die binnen een veilig kader een positieve ervaring kan zijn.

De context

Verschuiving naar overmedicalisering

In 2001 verscheen er een grote wetenschappelijke, gerandomiseerde studie onder leiding van Mary Hannah en collega’s. De studie vond plaats in zesentwintig verschillende landen. De onderzoekers concludeerden dat via een keizersnede bevallen het beste is als de baby in stuit ligt. Het artikel veroorzaakte een schokgolf binnen de verloskundige wereld. Al snel kwamen er kritische stemmen op tegen deze resultaten. De studie was goed opgezet, maar hield geen rekening met een aantal belangrijke elementen: de aan- of afwezigheid van een ervaren arts, het opnemen in de studie van baby’s met geboorteafwijkingen of ziekten, de gezondheid van de moeder, de manier waarop er prenataal een bekkenmeting (pelvimetrie) plaatsvond en het feit dat moeders op voorhand niet konden kiezen op welke wijze ze wensten te bevallen.

breech
De omvang van de studie en de publicatie ervan in een prestigieus medisch tijdschrift overstemden echter deze kritiek en dit alles leidde ertoe dat een weg van medicalisering werd ingeslagen en het aantal keizersneden fors omhoog schoot.

Een paar jaar later publiceerde een groep van onder meer Belgische en Franse verloskundigen een nieuwe studie van zo’n achtduizend geboorten. Zij reproduceerden het onderzoek, maar deze keer waren de selectiecriteria strenger, evenals de protocollen tijdens de geboorte. Het belangrijkste verschil was dat de vrouwen op voorhand konden kiezen op welke wijze ze wilden bevallen; via een geplande keizersnede of langs vaginale weg. Als gevolg hiervan waren er geen ernstige complicaties meer in de twee groepen en bleef een stuitbevalling een veilige optie. Jammer genoeg had deze studie, ondanks zijn grote kwaliteiten, niet dezelfde impact in België, net als elders en bleef het aantal keizersneden stijgen. Als gevolg daarvan gingen de technische vaardigheden bij gynaecologen om een stuitbevalling te begeleiden achteruit of zelfs verloren en werden jongere generaties niet langer opgeleid om dit soort bevallingen te ondersteunen.

Recente vernieuwingen

Toch beginnen er opnieuw zaken te veranderen. Zo heeft een team van gynaecologen een aantal jaar geleden in het Erasmus ziekenhuis te Brussel een stuitkliniek geopend. Binnen de stuitkliniek bestaat een zorgtraject waarbij gynaecologen en vroedvrouwen betrokken zijn om vrouwen en koppels te ondersteunen bij het maken van weloverwogen keuzes indien hun baby op het einde van de zwangerschap in stuit blijft liggen.

Als de baby in stuit gaat liggen

Waarom blijven baby’s soms met hun billen naar beneden liggen?

Bij de overgrote meerderheid van de stuitliggingen is er daar geen specifieke verklaring voor.

In zeldzame gevallen zou het kunnen dat de baby een fysieke reden heeft (bijv. een afwijking) om in stuit te blijven liggen. Anderen worden te vroeg geboren en hebben nog geen tijd gehad om hun “draai” te maken. In heel uitzonderlijke gevallen heeft de baarmoeder van de moeder een fysieke afwijking waardoor de baby zich niet kan draaien. Een andere reden voor een stuitligging kan de hoeveelheid vruchtwater zijn; de hoeveelheid vruchtwater is te ruim of juist onvoldoende. Ook sommige tweelingen hebben de neiging om in stuit te blijven liggen. Ten slotte wordt soms hypothyreoïdie (traag werkende schildklier) als oorzaak genoemd of hyperlaxiteit (hypermobiliteit), maar hier is geen aangetoonde oorzaak-gevolgrelatie.

Baby in stuit? Hou het hoofd koel!

Wanneer bij de derde echo de baby nog in stuit blijkt te liggen (d.w.z. rond 32 weken zwangerschap), hoef je niet in paniek te raken. Driekwart van de baby’s zal voor de geboorte spontaan draaien, sommigen dan weer met een beetje hulp. Een osteopathie sessie rond 34 à 36 weken kan helpen. Ook acupunctuur rond 36 à 37 kan de baby helpen zijn tuimeling te maken. Er bestaan ook tal van bewegingen en houdingen die de moeder kan aannemen om haar kindje te helpen bij het draaien. Kortom, men kan geduldig en met vertrouwen wachten tot de vervolgecho, die rond de 35 of 36 weken zal plaatsvinden.

Als de baby in stuit blijft?

stuit
Volgens dr. Derisbourg kunnen baby’s, onder bepaalde voorwaarden, met het stuitje eerst geboren worden. In de stuitkliniek krijgen ouders alle informatie over de voordelen en risico’s van de twee opties: vaginale bevalling of geplande keizersnede. In veel ziekenhuizen wordt de keizersnede automatisch voorgesteld als de veiligste oplossing, maar het team van Erasmus benadrukt dat daarbij vaak vergeten wordt informatie mee te geven over de impact van een keizersnede op een toekomstige zwangerschap, evenals op herstel en mobiliteit na de geboorte of op borstvoeding. Weinig ouders zijn zich bewust van deze factoren en waarderen deze inzichtelijke informatie dan ook.

Om de beslissing in overleg met het team te kunnen nemen, starten de ouders vervolgens met een systematisch zorgtraject bestaande uit drie fasen. Eerst een vervolgecho, dan indien de moeder dit wenst een uitwendige kering en tot slot een pelvimetrie om te bepalen of een vaginale bevalling veilig is. Elke stap wordt duidelijk uitgelegd aan de ouders, zodat ze vol zelfvertrouwen de zwangerschap verder kunnen beleven en alle opties kennen. Het is uiterst belangrijk dat ouders zelf kunnen voelen wat juist is voor hen en dat beslissingen tijdens het zorgtraject bij een stuitligging vanuit de ouders, samen met het team, worden genomen. Zo kunnen ze echte partners zijn bij de geboorte, ongeacht hoe de bevalling uiteindelijk verloopt.

Een uitwendige kering, wat is dat?

Een uitwendige kering houdt in dat de baby in de baarmoeder van de moeder wordt gedraaid door hem van buitenaf te manipuleren. Hoe gaat dit in zijn werk? Allereerst is het belangrijk dat de moeder zich veilig voelt bij het idee van een uitwendige manipulatie. Indien ze voor een kering kiest kan ze op voorhand een paar zelfhypnose sessies doen of andere diepe ontspanningstechnieken oefenen. Een kering begint altijd met een echo om er zeker van te zijn dat de baby inderdaad nog in stuit ligt, dat er voldoende vruchtwater is, kortom dat in eerste instantie alle lichten aan moederszijde op groen staan. Vervolgens houdt het medisch team de baby in de gaten om zijn welzijn te verzekeren. De moeder krijgt dan, meestal intraveneus, medicatie (een tocolyticum) welke haar baarmoeder zal ontspannen. Deze producten kunnen soms bijwerkingen veroorzaken zoals tachycardie, opvliegers of rillingen.

Zodra ze zeker weet dat moeder ontspannen is en de baby gezond is, voert de gynaecoloog de kering uit, onder continue echografie. Dit gebeurt steeds in de verloskamer. De gynaecoloog zal de baby uitnodigen met behulp van enkele uitwendige manipulaties, om zich te draaien, ondertussen goed wakend dat de baby zich steeds goed voelt tijdens de kering. De sensaties kunnen sterk, ongebruikelijk en verrassend zijn voor een moeder.

Hoe voelt een kering voor de baby? Wees gerust: de manipulaties worden opgevangen door de beschermende bubbel van vliezen en vruchtwater rond de baby. Als de baby zich tijdens de kering niet goed voelt, merken we dit aan zijn hartslag: deze kan versnellen of vertragen. 

Dit is de belangrijkste reden waarom de arts stopt met de uitwendige kering. De andere is wanneer de gewaarwordingen te onaangenaam of pijnlijk zijn voor de moeder. Slechts bij één op de duizend keringen zal dit resulteren in een spoedkeizersnede; hetzij omdat de baby het niet kon verdragen ​​​​of omdat er een bloeding ontstaat ten gevolge van een gedeeltelijke loslating van de placenta.

Het succes van de kering hangt af van verschillende zaken: de indaling van de baby in het bekken, de positie van zijn rug, de ligging van de moederkoek, de hoeveelheid vruchtwater en de ervaring van degene die de versie uitvoert.

Contra-indicaties

De uitwendige kering wordt niet aangeboden als de placenta op- of te dicht bij de baarmoederhals ligt (placenta praevia), als er andere indicaties zijn voor een keizersnede, bij zeldzame afwijkingen van de baarmoeder, als de baby niet genoeg groeit (intra-uteriene groeiachterstand) of als er een navelstrengomstrengeling is.

En daarna?

Kindje gedraaid? Dit is in 50 tot 60% succesvol. Nadien is er een laatste monitoring, maar geen systematische echografie omdat het belangrijk is om op mama’s gevoel te vertrouwen. Op die manier krijgt de moeder de kans om actief deel te nemen aan het proces en ontstaat er meer vertrouwen.

Wat als een kering niet lukt?

Het Erasmus-team van de stuitkliniek biedt geen tweede kering aan, tenzij de moeder bij de eerste poging erg nerveus of ongemakkelijk was. Als de moeder haar wens op een vaginale bevalling wil voortzetten, gaat ze naar de afdeling radiologie voor een röntgenfoto van haar bekken (pelvimetrie). Dr. Derisbourg nuanceert het nut van pelvimetrie; het is door weinig studies werkelijk aangetoond dat dit effectief is. Maar omdat het belangrijk is dat ook professionals zich veilig voelen met aanvullende gegevens, maakt dit onderzoek integraal deel uit van het traject. 

Indien er na de pelvimetrie nog vragen zijn gaat het team naar het ruimere plaatje kijken zoals onder meer het geschatte gewicht van de baby, schatting van de grootte van het hoofd, enz. Dr. Sara Derisbourg benadrukt de noodzaak van een holistische kijk op de situatie: de toewijding en het vertrouwen van de moeder, de afmetingen van haar bekken, de grootte van haar baby. Het waakzaam afwachten en de spontane bevalling een kans geven, blijft een belangrijke optie.

Voorbereiden op een stuitbevalling via vaginale weg

In Erasmus kiezen 6 op de 10 moeders ervoor om vaginaal te bevallen van een baby in stuit. Misschien nog wel meer dan voor een baby die zich met het hoofdje eerst presenteert, is het belangrijk dat de moeder en/of het koppel goed geïnformeerd en voorbereid zijn op deze toch wel bijzondere geboorte. Deze voorbereiding wordt door de vroedvrouwen van de stuitkliniek, samen met de ouders in detail doorgenomen. Ze laten koppels zien hoe de baby geboren wordt bij een stuitbevalling, ze oefenen de houdingen die de moeder kan aannemen tijdens de weeën en de baby helpen om zijn/haar weg door het bekken te vinden. Ze stellen gerust, sussen en moedigen toekomstige ouders aan tijdens dit proces.

Sara Derisbourg vertelt ook over de betrokkenheid van de nabije omgeving van het koppel. De steun die familie en vrienden aan het paar geven, speelt ook een belangrijke rol in het vertrouwen en de betrokkenheid van de ouders. Ze staat er daarom op dat het koppel en de moeder zich omringen met zorgzame en ondersteunende mensen.

Wanneer de bevalling begint

Eén van de belangrijke elementen is de positie van de baby.
Er zijn drie mogelijke posities:
– onvolkomen stuit: dit is met de beentjes naar boven geplooid,
– halfvolkomen stuit: waarbij één voetje voor ligt en
– volkomen stuit: waarbij de baby in kleermakerszit zit.
Bij de onvolkomen stuit voelen professionals zich het meest op hun gemak: het stuitje zal als voorliggend deel mooi aansluiten op de baarmoederhals.

stuit

Een vaginale bevalling kan ook bij de volkomen stuit als de billetjes van de baby mooi aansluiten op de baarmoederhals en zo voor een gelijkmatige ontsluiting zorgen. Een voetligging komt op het einde van de zwangerschap heel weinig voor. In de meeste gevallen wordt hier een keizersnede aangeraden.

Koppels die voor een vaginale stuitbevalling kiezen, kunnen het begin van de arbeid rustig thuis afwachten tot deze zich geleidelijk verder opbouwt. Het is echter essentieel dat de hartslag van de baby regelmatig wordt gecontroleerd door een vroedvrouw. Het heel regelmatig beluisteren van de harttonen blijft een belangrijk aspect tijdens de arbeid. De hartslag zal een belangrijke factor zijn in de beslissingen die tijdens de arbeid genomen worden. Tijdens de arbeid is het af te raden om te veel vaginale onderzoeken te doen om de moeder en de baby niet onnodig te prikkelen.

Moeders worden aangemoedigd om zoveel mogelijk in beweging te blijven, dit is één van de redenen waarom de ruggenprik niet aanbevolen wordt zoals dat in sommige andere ziekenhuizen wel gedaan wordt bij een stuitbevalling. Dr. Derisbourg: “Het proces van een spontane arbeid evolueert niet anders dan bij een hoofdligging en ongeacht het feit dat er een licht verhoogd risico is op een navelstrenguitzakking, is er ook dan voldoende tijd om alsnog een keizersnede te doen. Aangezien de criteria voor een keizersnede iets strenger zijn, is er tijd om in de meeste gevallen rustig een ruggenprik in de operatiekamer te plaatsen als dat nodig is. Ook deze informatie wordt op voorhand doorgenomen zodat ouders een geïnformeerde keuze kunnen maken.”

stuit
stuit

In Erasme moedigt het team van de stuitkliniek de moeder sterk aan om tijdens het persen regelmatig van houding te veranderen: dit kan door op handen en knieën te gaan zitten, half zittend of voorovergebogen om zo de zwaartekracht te gebruiken en de baby soepel te helpen indalen. Dit zijn posities die de moeder voor de bevalling geoefend heeft samen met de vroedvrouwen tijdens de voorbereidingssessies.

Omdat dit een bevalling is die extra waakzaamheid vereist, is het team rond het paar iets groter: twee gynaecologen, een kinderarts en een vroedvrouw. Dr. Derisbourg’s ervaring is dat dit de moeder helemaal niet belet om in haar bubbel te kruipen, de moeder is zich vaak nauwelijks bewust van de wereld om haar heen. Dit is ook het moment waarop de motivatie, kracht en energie van mama belangrijk zijn.

Episiotomie of niet?

Ook hier onderscheidt het team van de stuitkliniek zich door het niet-systematisch uitvoeren van episiotomie bij stuitbevallingen.

Meer of minder pijnlijk?

Moeders die beide vormen van vaginale geboorte; stuit- en hoofdligging, hebben meegemaakt, melden vaak dat een stuitbevalling comfortabeler was, behalve wanneer de baby in kleermakerszit zat.

Wanneer een keizersnede?

Bij aankomst in het ziekenhuis controleert de gynaecoloog de flexie (buiging) van het hoofdje met behulp van een echo. Als de baby zijn kin op zijn borst heeft krijgen de ouders groen licht. Als dit niet het geval is, dan is dit een absolute contra-indicatie voor een vaginale bevalling. De hartslag van de baby, welke een bewijs is van zijn of haar gezondheid, is een andere belangrijke factor die het team ertoe kan aanzetent een keizersnede toe te passen. Als de baby tekenen van stress vertoont is het niet veilig om zijn reserves aan te spreken om koste wat kost vaginaal te bevallen. Het belangrijkste is dat moeder en baby gezond zijn na een respectvolle geboorte.

Een andere reden om een ​​keizersnede te doen is als de ontsluiting moeizaam verloopt, vooral tijdens de actieve fase van de arbeid. Er kunnen wel enkele interventies aangereikt worden om de arbeid te optimaliseren: zoals het breken van de vliezen als de baby goed ingedaald is in het bekken of door synthetische oxytocine toe te dienen. Dr. Derisbourg bevestigt dat er voor 6 à 7 cm ontsluiting vaak geen reden is om in te grijpen, maar dat er na 7 cm, indien er vertraging of stagnatie optreedt in het geboorteproces, dit wel ernstiger genomen wordt om moeder en baby niet uit te putten. Tijdens de persfase krijgt de moeder geregeld de kans om zelf te zoeken welke houding juist voelt zodat ze haar kindje verder helpt. Maar wanneer ook de persfase niet vlot genoeg verloopt, kan overgegaan worden tot een keizersnede.

Het team van Erasmus gebruikt nooit een zuignap, omdat deze techniek niet wordt aanbevolen bij stuitbevallingen.

SECTIO

En de baby’s dan?

Baby’s lijken een stuitgeboorte niet moeilijker te ervaren. Wanneer een baby in stuit wordt geboren, zal deze bijna altijd stoelgang maken. Deze meconium, de eerste zwarte en plakkerige ontlasting, wordt uitgescheiden doordat er druk wordt uitgeoefend op het buikje van de baby. De Apgar-score op één en vijf minuten en de ph in het bloed zal ook iets lager zijn, wat onder andere te verwachten is omdat er meer druk op de navelstreng zit dan bij een geboorte van een baby in hoofdligging. De meeste baby’s zijn tien minuten na de geboorte volledig hersteld. Er is ook iets meer kans dat de baby een paar uur in de gaten wordt gehouden op neonatologie.

Veel baby’s die in onvolkomen stuit worden geboren liggen nog een tijd met de beentjes omhoog en er is kans dat een voetje of beentje wat blauw ziet bij een voetligging.

Langdurige studies vinden echter geen verschil in ontwikkeling, of het nu gaat om een ​​stuitbevalling via vaginale weg of een keizersnede.

De stuitkliniek in cijfers

Concreet zal van alle moeders van wie de baby in stuit ligt, 40% kiezen voor een keizersnede en 60% een vaginale bevalling. Van deze laatste groep bevalt 80% daadwerkelijk vaginaal. Een geweldige prestatie!

Multidisciplinaire en “intergenerationele” teams

Historisch gezien waren ook vroedvrouwen bevoegd om stuitbevallingen te begeleiden, zoals blijkt uit de verloskundige handleiding van Justine Siegemund, een 17e-eeuwse Duitse vroedvrouw. Vandaag legt de Belgische wet de verantwoordelijkheid voor stuitbevallingen echter uitsluitend bij gynaecologen.

Dr. Derisbourg benadrukt het belang van het opleiden van gynaecologen en vroedvrouwen en het doorgeven van kennis en vaardigheden. Het is daarom heel belangrijk om moeders en koppels met een baby in stuit volledige informatie te geven en door te verwijzen naar ervaren centra als ze kiezen voor een vaginale bevalling. Het is de ervaring binnen het verloskundig team die bij een vaginale stuitbevalling het grote verschil maakt. Om deze reden heeft het Hôpital Erasme steeds een aparte wacht van twee gynaecologen, vroedvrouwen en een pediater voor de stuitbevallingen. Ervaring en kennis worden zo van meer ervaren professionals doorgegeven aan de jongere generaties.

Conclusie

De ervaringen in Hôpital Erasme-Brussel tonen hoe professionals en ouders samen kunnen werken naar een veilige geboorte en een positieve geboorte-ervaring. De resultaten van de stuitkliniek laten zien dat ouders met behulp van een ervaren team van professionals kunnen groeien naar een ouderschap waarin zij autonome, weloverwogen keuzes kunnen maken onder veilige medische omstandigheden.