De geboorte van de placenta. Het hoort bij iedere bevalling. Meestal komt ze vanzelf, soms moet er geholpen worden. Hoe komt dat en waarom moet er soms ingegrepen worden?
Picture by Caromama
Een bloeding na de geboorte, soms veroorzaakt door de moederkoek, kan ernstige gevolgen hebben. Terwijl moeder en kind elkaar voor de eerste keer ontmoeten, is er binnenin de vrouw van alles aan het gebeuren.
De fysiologische geboorte van de placenta
De geboorte van de placenta maakt deel uit van een complex proces dat al begint voor de baby geboren wordt. Het hormoon oxytocine speelt hierin een belangrijke rol. Enerzijds ondersteunt oxytocine de rekbaarheid van de baarmoeder: het helpt die vergroten en verkleinen tijdens en na de zwangerschap. Anderzijds doet oxytocine de baarmoeder steeds regelmatiger samentrekken tijdens de arbeid – zo ontstaan weeën.
Het loskomen van de placenta
“Geur, aanraking (huid-op-huid), stemgeluid, smaak en bewegingen helpen hierbij: de baby sluipt over de buik van de moeder op zoek naar de borst, zijn voetjes stimuleren de baarmoeder om samen te trekken.”
Nadat de baby is geboren is er meestal eerst wat rust. Het laatste overgebleven bloed uit de placenta vloeit door de navelstreng naar de baby en de baby begint zelf te ademen. Hierdoor wordt de placenta leger en kleiner. Als moeder en kind niet gestoord worden in deze periode zal het contact tussen hen ervoor zorgen dat de oxytocine weer stijgt, waardoor de baarmoeder opnieuw gaat samentrekken. Geur, aanraking (huid-op-huid), stemgeluid, smaak en bewegingen helpen hierbij: de baby sluipt over de buik van de moeder op zoek naar de borst, zijn voetjes stimuleren de baarmoeder om samen te trekken. Dat geldt ook voor het likken en drinken aan de borst door de baby.
Door de samentrekkingen van de baarmoeder wordt de placenta samengedrukt. Het overige bloed vloeit terug naar het baarmoederslijmvlies. De bloedvaten die de placenta voorheen voedden, vernauwen. Daardoor komt de moederkoek los en achter de moederkoek vormt zich een bloedstolsel. Bij de ene vrouw gaat dit proces snel, bij de ander duurt het wat langer. Zoals het storen van een vrouw tijdens gelijk welk moment van de arbeid kan leiden tot het vertragen van de arbeid, zo kan de geboorte van de placenta moeilijker verlopen wanneer moeder en kind tijdens dit proces gestoord worden. Dit kan leiden tot complicaties, omdat adrenaline – het hormoon dat geproduceerd wordt in stresssituaties – de werking van oxytocine tegengaat.
Opnieuw persdrang
“Wanneer de vrouw nog een keer duwt, glijdt de moederkoek uit haar lichaam. Dit vraagt meestal weinig inspanning.”
Door de sterke samentrekkingen komen de overliggende zijden van de baarmoeder tegenover elkaar te liggen. Op die manier drukken ze de overgebleven openstaande bloedvaten dicht en voorkomen ze een verdere bloeding. Door een toename van de activiteit in het bloedstollingssysteem wordt de stolselvorming in de gescheurde bloedvaten gemaximaliseerd.
Op dit moment in het proces kan de pas bevallen vrouw merken dat ze wat bloed begint te verliezen. Ook de navelstreng komt verder naar buiten naar gelang de placenta begint te zakken. De baarmoederhals blijft tijdens dit proces openstaan en wanneer de vrouw rechtop zit of staat, ervaart de moederkoek weinig weerstand en valt die in de vagina. Wanneer de vrouw nog een keer duwt, glijdt de moederkoek uit haar lichaam. Dit vraagt meestal weinig inspanning.
Wanneer de placenta niet vanzelf geboren wordt
De geboorte van de placenta vindt meestal plaats binnen een uur na de geboorte. Het kan wel eens langer duren, maar veel vroedvrouwen en artsen zullen na enige tijd milde acties adviseren en/of ondernemen om een mogelijke bloeding te voorkomen. Zo zullen ze vragen om een andere houding aan te nemen: van zijlig naar hurken, eens rechtstaan of de blaas ledigen. Zodat de zwaartekracht kan meewerken en de placenta alsnog vanzelf geboren kan worden.
Wat eveneens kan helpen tijdens dit proces is het bevorderen van het vrijkomen van natuurlijke oxytocine in het lichaam. Dit kan door te zorgen voor comfort voor de pasbevallen moeder, door warmte en rust te bieden en stress te vermijden. Naast het eerder genoemde huid-op-huid-contact met het kindje dat aan de borst probeert te drinken, kan ook de liefdevolle nabijheid van de partner deze hormonen helpen stromen.
Wanneer er tijdens deze periode bloedverlies optreedt, kan het zijn dat de vroedvrouw aan de baarmoeder voelt. Dit doet ze door haar hand ter hoogte van jouw navel te leggen. Voelt deze hard of zacht? Wanneer een baarmoeder goed samentrekt, zal deze hard aanvoelen. Een goede baarmoederactiviteit is belangrijk voor de geboorte van de placenta en het voorkomen van een bloeding. Het niet goed kunnen samentrekken is namelijk de hoofdoorzaak van een bloeding na de bevalling. (Schade aan het perineum of de baarmoederhals kunnen ook bloedverlies veroorzaken en heel soms is een stollingsstoornis het probleem).
Picture by Auke Fotografeert
Er zijn twee hoofdredenen die zorgen voor een minder goede baarmoederactiviteit na de geboorte van je baby:
(er zijn er nog maar in dit artikel bespreken we enkel de meest voorkomende)
- Wanneer de hormonenstroom onderbroken of verstoord wordt tijdens of na de geboorte, zal de baarmoeder nadien niet goed samentrekken. Dit kan bijvoorbeeld komen door het toedienen van kunstmatige oxytocine tijdens de arbeid (bijvoorbeeld om die te versnellen). Daardoor krijgt de oxytocine die je normaal zelf aanmaakt geen kans meer. Ook eventuele adrenaline die vrijkomt bij stress onderdrukt de oxytocine-stroom.
- Er kan een mechanisch probleem zijn waardoor de baarmoeder niet kan samentrekken: een volle blaas kan in de weg zitten, of een achtergebleven stukje van de placenta of een bloedklonter.
De meeste bloedingen komen voor nadat de placenta is geboren. Maar het gebeurt ook dat er ruim bloedverlies optreedt terwijl de placenta nog in de baarmoeder zit. Ook na een keizersnede kan een bloeding voorkomen.
Wanneer wordt er ingegrepen bij de geboorte van de placenta?
Wanneer de placenta een uur na de geboorte van de baby nog niet is geboren of wanneer er een bloeding optreedt nog voor de placenta is geboren, wordt er meestal ingegrepen. Dit noemen we in de geboortezorg ‘actief beleid’.
“Syntocinon functioneert anders dan lichaamseigen oxytocine, omdat het in de bloedbaan wordt afgegeven aan een constante dosis in plaats van in golven.”
Wanneer de placenta niet vanzelf komt of er bloedverlies optreedt door een verminderde baarmoederactiviteit, zal de vroedvrouw of arts syntocinon toedienen. Syntocinon is de synthetische vorm van oxytocine. Dit middel wordt voornamelijk gebruikt bij een inleiding, het versnellen van de arbeid en/of de geboorte van de placenta. Syntocinon functioneert anders dan lichaamseigen oxytocine, omdat het in de bloedbaan wordt afgegeven aan een constante dosis in plaats van in golven.
Wanneer syntocinon wordt gebruikt om de geboorte van de placenta actief te begeleiden, probeert het de hierboven beschreven fysiologie te imiteren door de baarmoeder te helpen samentrekken. Meestal wordt syntocinon via een spuit in de spier toegediend nadat de baby is geboren. De navelstreng wordt vervolgens doorgeknipt en de placenta wordt er meestal uitgehaald door gecontroleerd te trekken aan de navelstreng.
Het doorknippen van de navelstreng en de omvang van de placenta
Over de risico’s van snel afklemmen van de navelstreng is inmiddels veel bekend. Het wordt sterk aanbevolen om het afklemmen van de navelstreng uit te stellen tot deze is uitgeklopt, zodat de baby al het bloed krijgt dat voor hem voorzien is. De meeste vroedvrouwen wachten dan ook enige tijd met afnavelen. Het is veilig om te wachten met het toedienen van syntocinon tot de navelstreng is uitgeklopt, omdat studies aantonen dat er geen verschil is tussen het effect bij het toedienen van syntocinon voor- of nadat de placenta is geboren.
Picture by Cynthia Bracke
Als de navelstreng vroegtijdig wordt afgeklemd, blijft een deel van het bloed van de baby vastzitten in de placenta. Dit maakt de placenta groter en omvangrijker en dus moeilijker om eruit te komen. Veel vroedvrouwen en artsen laten de navelstreng daarom niet afgeklemd uit de vagina hangen en laten het bloed draineren voordat ze de placenta laten komen.
Het actieve beleid zorgt vaak (maar niet altijd) voor een snellere geboorte van de placenta dan de keuze voor het fysiologische of afwachtende beleid. Het is daarom begrijpelijk dat bepaalde ziekenhuizen ervoor kiezen om vaak en snel in te grijpen bij de geboorte van de placenta. Hoe sneller de placenta komt, hoe korter er immers stress is over een mogelijke bloeding. Daarbij komt dat vrouwen in het ziekenhuis meer kans hebben om gestoord te worden tijdens de arbeid en bevalling, waardoor de placenta vaker niet spontaan zal worden geboren.
Afhankelijk van het verloop van de bevalling en de geboorte kan er dus overgegaan worden tot twee soorten beleid rond de geboorte van de placenta:
Afwachtend beleid (na een fysiologische bevalling)
Na de bevalling zit de vrouw rechtop gesteund met haar kindje tegen zich aan. De vroedvrouw(en) houden beiden in de gaten in functie van mogelijk ongemak. De navelstreng blijft liefst intact, minstens tot die is uitgeklopt. Vermeden wordt dat moeder en kind gestoord worden tijdens deze periode.
Bij naweeën kan de vrouw een andere houding aannemen / op de baarkruk gaan zitten / eens meeduwen / op haar hand blazen…
Indien er geen naweeën zijn en zolang er geen bloedverlies is, kan er afgewacht worden tot één uur na de geboorte.
Indien er indicaties zijn dat de placenta niet vanzelf komt of er treedt een bloeding op, kan het actieve beleid opgestart worden.
Actief beleid (na een niet-fysiologische bevalling)
De navelstreng wordt vaker vroegtijdig afgeklemd, terwijl deze nog niet is uitgeklopt.
Na enkele tot dertig minuten na de bevalling wordt syntocinon gegeven.
De placenta wordt eruit gehaald via gecontroleerde tractie op de navelstreng.
Een interessante studie door Nove et al. (2012) vergeleek het aantal bloedingen tussen geplande ziekenhuisbevallingen versus geplande thuisbevallingen. Uit deze studie bleek dat vrouwen die planden om thuis te bevallen minder bloedingen hadden, zelfs al moesten ze tijdens de arbeid of na de bevalling naar het ziekenhuis worden overgebracht. De auteurs concludeerden dat vrouwen en hun partners erop gewezen moeten worden dat het risico op een bloeding hoger is bij geplande ziekenhuisbevallingen dan bij geplande thuisbevallingen. Ook stelden zij dat verder onderzoek nodig is om te begrijpen hoe het komt dat ziekenhuisbevallingen worden geassocieerd met een verhoogde kans op bloedingen. Het zou interessant zijn wanneer dergelijk onderzoek ook bestaande ziekenhuisprotocollen met betrekking tot knippen, het toedienen van syntocinon tijdens de arbeid en de omkadering in de verloskamer meeneemt om meer te weten te komen over de mogelijke impact hiervan.
Picture by Caromama
Conclusie
Het belangrijkste element om een veilige en effectieve fysiologische geboorte van de placenta te verkrijgen, is een fysiologische geboorte van de baby. Dit vereist een effectieve eigen productie van oxytocine.
De kans hierop vergroten kan door:
- Een fysiologische bevalling: niet ingrijpen tijdens het geboorteproces door middel van bijvoorbeeld inductie, epidurale verdoving, medicatie, instructies of complicaties.
- Een omgeving die de productie van oxytocine ondersteunt: privacy, weinig licht, warmte en comfort. Sommige vrouwen zijn perfect in staat om hun placenta te baren te midden van chaos van hun andere kinderen en lawaai. Waarschijnlijk omdat het hun eigen, vertrouwde chaos is en ze er middenin juist kunnen ontspannen.
- Ongestoord huid-op-huidcontact tussen moeder en baby: anderen mogen de baby niet aanraken of met de moeder in gesprek gaan. Deze moeder-baby-interacties kunnen helpen bij de borstvoeding, maar dit moet niet worden geforceerd door de baby te ‘helpen’ om de borst te vinden.
- Geen onnodige handelingen uitvoeren: niet aan de baarmoeder voelen. Niet vroegtijdig afklemmen, doorknippen of trekken aan de navelstreng. Geen klinische observaties of andere drukte veroorzaken in de kamer die niet noodzakelijk zijn.
- Geen stress of angst: een ontspannen sfeer in de kamer, een vroedvrouw die comfortabel en rustig is. Een moeder die niet gestresseerd is, omdat adrenaline de productie van oxytocine remt. Dit is de reden waarom een bloeding vaak optreedt na een gecompliceerde bevalling (bv. schouderdystocie) of wanneer de baby moet worden gereanimeerd.
- Geen druk van de klok: veel ziekenhuizen hanteren strengere normen dan de bestaande geboorterichtlijnen en hebben een intern beleid dat vereist dat de placenta al binnen het half uur geboren moet worden. Dit helpt niet en leidt tot angst.
Een actief beleid van de placenta verkleint de kans op een bloeding bij bevallingen waarbij de fysiologie niet wordt ondersteund en waarbij routinematig ingrijpen de norm is.
Bronnen
– Reed, R. (2018), Why induction matters
– Reed, R. (2015) ‘An actively managed placental birth might be the best option for most women’
– Wickham, S. (2018) Birthing your placenta