Waarom luisteren we niet naar al die vrouwen met hun geboortetrauma?

Een interview met Dr. Yvonne Kuipers

In de Belgische geboortezorg is meer aandacht nodig voor de ervaring en positie van de zwangere, stelt hoogleraar verloskunde Yvonne Kuipers. “Uit stapels internationaal onderzoek blijkt dat geboortezorg waarin vrouwen zich volwaardig mens voelen en hun positie geaccepteerd wordt, leidt tot betere uitkomsten: niet alleen een gezonde baby, maar ook een gezonde moeder.”

Al worden ze 100, vrouwen vergeten hun bevalling nooit. “Die ervaring kleurt de rest van hun leven”, zegt professor vroedkunde Yvonne Kuipers. “Ik zeg altijd tegen mijn studenten: iedere keer dat je kind jarig is – mijn oudste wordt 26 – denk je aan de geboorte. Als jij tijdens je bevalling een zorgverlener hebt gehad die niet zo leuk was, dan denk je daar ook na jaar en dag aan terug.” Voor een onderzoeksproject interviewden Kuipers en haar collega’s Nederlandse bejaarde vrouwen in woonzorgcentra over hun bevalling. “Als er iets is dat vrouwen zich levendig herinneren, dan is het dat moment. Je maakt als zorgverlener tijdens een bevalling een levenslange impressie op mensen en dat kan in een kort moment compleet om zeep geholpen worden óf fantastisch zijn.”

Het is hoog tijd dat iedereen die in de geboortezorg werkt, zich daar meer rekenschap van geven, meent Kuipers. Ze werkt als onderzoekscoördinator aan de AP hogeschool en is professor vroedkunde aan de universiteiten van Antwerpen en Edinburgh en gespecialiseerd in wat internationaal ‘woman centred care’ wordt genoemd. “Het Belgische dogma is dat een gezond kind het belangrijkst is en al de rest ondergeschikt.” Met die overtuiging heeft ze twee problemen. Eén: deze overtuiging ziet de zwangere vrouw compleet over het hoofd en leidt soms zelfs tot trauma’s bij moeders die hun eigen ervaringen moeten wegstoppen. En twee: de huidige benadering leidt helemaal niet tot de beste zorguitkomsten, blijkt uit internationaal onderzoek.

U bent gespecialiseerd in ‘woman centred care’. Wat is dat precies en waarom is het zo belangrijk?

“Woman centred care is het vroedvrouwenwoord voor wat we in de algemene gezondheidszorg ‘persoonsgerichte zorg’ noemen. Het is een concept dat in de jaren tachtig van de vorige eeuw is ontwikkeld in Oceanië en de Angelsaksische wereld. 

Waar wij op focussen in onze onderzoeksprojecten is de relatie tussen de zwangere vrouw en de zorgverlener. Want uit internationaal onderzoek blijkt dat daar de crux zit om de geboortezorg te verbeteren. ‘Woman centred care’ is een benadering van zorg bieden die draait om twee uitgangspunten: het laten floreren van de relatie tussen de vroedvrouw en de zwangere én de overtuiging dat een gezond kind net zo belangrijk is als hoe de moeder van dat kind zich daarbij voelt.”

‘Een bevalling is het slechtste moment voor een zwangere vrouw om geïnformeerde beslissingen te nemen’

Hoe moet ik me die relatie tussen vroedvrouw en zwangere precies voorstellen?

“Als vrouw ga je naar een zorgverlener of vroedvrouw omdat je iets nodig hebt dat je zelf niet in huis hebt: professionele zorg. Maar als zorgverlener kun je die professionele zorg niet leveren als je niet de juiste informatie hebt over die vrouw en als je niet dezelfde doelstelling hebt. ‘Woman centred care’ begint daarom met de erkenning dat je elkaar nodig hebt. Dat je een wederkerige relatie aangaat en je aan het begin van dat traject afvraagt: hoe kunnen wij samenwerken? Wat vindt ieder van ons belangrijk?

Om die relatie tussen vrouw en vroedvrouw goed te laten werken is er afstemming nodig op drie verschillende lagen, heb ik ontdekt tijdens mijn onderzoek: wie ben ik, wat wil ik en wat is betekenisvol voor mij? Die vertrekpunten moet je synchroniseren om elkaar te kunnen vertrouwen. Als jullie visie op gezondheidszorg niet matcht, is dat een recept voor problemen. Als een zwangere vrouw zegt ‘geef mij het totaalpakket aan interventies tijdens de bevalling, want dan ben ik blij’, dan moet je daar als zorgverlener ook achterstaan. Als jij denkt dat een thuisbevalling beter is, ga je er samen niet uitkomen.

Birth Matters

In dit zorgmodel vraag je je als zorgverlener af: wat is belangrijk voor jou en wil ik daaraan meewerken? Je hoeft echt niet overal hetzelfde over te denken, maar het is belangrijk dat je vooraf uitspreekt wat ieders uitgangspunt is en dat je dat van elkaar respecteert en accepteert. Een bevalling is het slechtste moment voor een zwangere vrouw om geïnformeerde beslissingen te nemen. Als er tijdens de arbeid iets gebeurt, is zij afhankelijk van de expertise en de afwegingen van haar vroedvrouw. Als een vrouw haar zorgverlener vertrouwt en weet welke waarden die persoon heeft, dan kan zij goed terugkijken op haar bevalling, ook als die heel anders verliep dan ze had gewenst.”

‘Maar 53 procent van de Vlaamse vrouwen heeft een redelijk tot zeer positieve bevalervaring. Dat impliceert dat bijna de helft niet positief terugkijkt.’

Hoe verschilt deze benadering van de huidige geboortezorg in België?
Zwangeren en hun partners kunnen nu toch al in een geboorteplan vastleggen wat hun wensen zijn?

“Dat is een mogelijkheid. Maar in het ziekenhuis is daar tijdens de bevalling niet altijd tijd en aandacht voor én je moet ook maar een vroedvrouw en gynaecoloog treffen met die achter jouw wensen staan.

Een bijkomend probleem is dat Vlaamse vrouwen het over het algemeen moeilijk vinden om zich duidelijk uit te spreken. Daarbij geven ze zichzelf nogal snel de schuld als er iets fout gaat of wanneer de bevalling anders verloopt dan zij zouden willen. Ik denk dat vrouwen wereldwijd daartoe geneigd zijn, maar voor Vlaamse vrouwen geldt het in extreme mate. Dat is een handicap, zeker in de geboortezorg die een hiërarchisch systeem is.

Desondanks weten Vlaamse vrouwen wel wat ze willen tijdens hun zwangerschap, daar hebben wij namelijk onderzoek naar gedaan (Van Leugenhaege L, Degraeve J, Jacquemyn Y, Mestdagh E, Kuipers Y. Factors associated with the intention of pregnant women to giving birth with epidural analgesia: a cross-sectional study). Dat onderzoek is nog niet gepubliceerd, maar ik kan alvast vertellen dat wat Vlaamse vrouwen willen afwijkt van de huidige praktijk waarin medische check-ups de overhand hebben. Veel zwangeren willen helemaal niet die medische bevalling met een epidurale onder leiding van een gynaecoloog. Dat wordt in het Belgische debat over de geboortezorg altijd aangehaald, maar het is onzin. Negentig procent van de zwangeren eindigt met een ruggenprik, terwijl maar 35 procent aangeeft dat ze dit ook wilde. Het is de maatschappelijke norm. Dat is iets anders dan een intrinsieke wens.

Er wordt in dit debat van alles geroepen, maar aan vrouwen wordt pas de laatste tien jaar iets gevraagd. En dan blijkt dat zij de geboorte-uitkomst van even groot belang vinden als hun bevallingservaring. In het huidige systeem voelen vrouwen zich schuldig als dingen niet gaan zoals zij willen dat het gaat. Maar 53 procent van de Vlaamse vrouwen heeft een redelijk tot zeer positieve bevalervaring. Dat impliceert dat bijna de helft niet positief terugkijkt. Eén op de zes vrouwen heeft een traumatische bevallingservaring. Maar liefst 64 procent zit tot aan een jaar na de geboorte emotioneel niet goed in hun vel; daar zijn we tijdens ons onderzoek, dat later dit jaar wordt gepubliceerd, enorm van geschrokken. Vlaamse vrouwen hebben nooit de ruimte gekregen om na te denken over wat zij belangrijk vinden en willen tijdens hun zwangerschap en bevalling. Ze geven aan dat zij sámen met hun zorgverlener tot betekenisvolle beslissingen willen komen en niet enkel medisch gevolgd willen worden. Ze zijn enorm bereidwillig om mee te werken aan onze onderzoeken naar vroedvrouwgeleide bevallingen en willen graag meer keuzemogelijkheden, maar dat is heel ingewikkeld in een systeem en cultuur die die ruimte niet biedt.

En als je dan een trauma oploopt tijdens de bevalling zegt deze maatschappij ook nog: je hebt een gezond kind, wat zeur je nog? Eerst krijg je niet de kans om een relatie op te bouwen met je zorgverlener en geïnformeerde keuzes te maken. En vervolgens geeft die maatschappij geen ruimte voor jouw trauma. Daarvoor is de maatschappij in zijn geheel verantwoordelijk.”

‘Het belang van de barende vrouw moet voorop staan en de enige die dat kan kaderen is de vrouw zelf’

Kunnen zwangere vrouwen wel zelf inschatten wat een veilige keuze is?
Bestaat het gevaar dat zij met hun wensen hun eigen kind, wellicht onbedoeld, in gevaar brengen?

“Dat veiligheidsargument wordt in België echt als drogreden ingezet. Het risico-denken in dit land is heel groot. Er is zoveel internationaal bewijs dat een gezonde vrouw prima thuis kan bevallen als het zorgsysteem daarop is ingesteld. Maar daar zit het probleem, want het Belgische systeem wil dit niet faciliteren. Het lukt alleen op plaatsen waar zelfstandige vroedvrouwen het weten te organiseren. Er zijn maar vijf ziekenhuizen in Vlaanderen die vroedvrouwen binnenlaten met een barende vrouw. Ze gaan ervoor liggen onder het mom van veiligheid. Echt, ze roepen maar wat, de internationale literatuur bewijst het tegendeel.

Birth Matters

Bij een thuisbevalling moet je je in dit land verantwoorden tegen een normerende maatschappij, dat merken zelfstandige vroedvrouwen ook. Het bizarre is dat gynaecologen zich helemaal niet hoeven te verantwoorden over het aantal keizersnedes, epiduralen en onnodige ingrepen. Bovendien, een thuisbevalling is niet het doel hè? Het is een middel, en het zou een keuze moeten zijn. Als een vrouw zegt: ik voel me veilig in het ziekenhuis, dan ga je naar het ziekenhuis. Maar dan moet het ziekenhuis die vrouw met haar vroedvrouw binnenlaten. Het belang van de barende vrouw moet vooropstaan en de enige die dat kan kaderen is de vrouw zelf.”

Het lijkt me best ingewikkeld voor vroedvrouwen en andere zorgverleners om dat proces te begeleiden.

De schoonheid van womancentred care is dat ook zorgverleners hierin een keuze hebben. Zij kunnen zeggen: wat jij wilt bij je bevalling kan ik niet bewerkstelligen. Een vroedvrouw vertelde mij over een cliënte met een baby in stuit. Die vrouw zei: ik wil toch thuisbevallen met jou erbij. Bij die vroedvrouw gingen alle alarmbellen af, maar ze koos ervoor om het gesprek aan te gaan op relationeel niveau. Zij vroeg: ‘waarom vind jij het zo belangrijk dat ik erbij ben?’ Die vrouw antwoordde: ‘Ik voel me veilig bij jou’. Waarop deze vroedvrouw zei: ‘dat vind ik fijn om te horen, maar over die veiligheid wil ik het graag hebben. Ik vind dat ik niet de capaciteit, kennis en kunde heb om die bevalling thuis te doen. Dus de veiligheid die jij zoekt kan ik je niet bieden.’ Daarop zei die vrouw: ‘wat is dan de oplossing?’ Haar vroedvrouw stelde voor om in gesprek te gaan met een gynaecoloog en te kijken of ze daar wilde bevallen en beloofde aanwezig te zijn bij de bevalling. Uiteindelijk beviel die mevrouw in het ziekenhuis en was iedereen gelukkig met deze oplossing. Maar als deze zorgverlener de hakken in het zand had gezet, had ze de relatie met die cliënte op het spel gezet.

Uit ons onderzoek blijkt dat veel zelfstandige vroedvrouwen in België al op deze manier werken. Deze benadering vraagt reflectie en communicatievaardigheden. De vroedvrouwen die dit het best kunnen, zijn degenen met veel ervaring. We moeten accepteren dat niet alle zorgverleners dit willen of kunnen, en ook dat niet iedere vrouw dit wil.”

Is woman centred care ook mogelijk als je niet begeleid wordt door een zelfstandige vroedvrouw en ‘gewoon’ een ziekenhuisbevalling wilt?

“Het kan, maar het is een stuk moeilijker. Cruciaal zijn de houding, vaardigheden en de instelling van de zorgverlener: staat die open om een relatie op te bouwen? En komt diens benadering overeen met wat de zwangere vrouw van haar wil? In dat geval kan woman centered care bestaan binnen de ziekenhuismuren, mits daar ruimte en continuïteit is om een relatie met de zwangere op te bouwen. Een band opbouwen lukt het best als dat tijdens de zwangerschap gebeurt, want dan kun je doorspreken wat iemand belangrijk vindt. Tijdens een bevalling moet je vaak beslissingen nemen en daarbij helpt het als je weet wat de zwangere belangrijk vindt.

Wij deden onderzoek naar de ervaringen die meer dan 1000 vrouwen hadden met zelfstandige vroedvrouwen, ziekenhuisvroedvrouwen en gynaecologen. Zelfstandige vroedvrouwen scoren op alle gebieden het beste: voor, tijdens en na de bevalling. Ziekenhuisvroedvrouw scoorden niet zo best. Zij werken in shiften, waardoor een vrouw in arbeid veel verschillende, vaak onbekende, gezichten ziet. En hoewel ziekenhuisvroedvrouwen heel goed zijn in het vlug kweken van vertrouwen – dat is echt de kunst van het vroedvrouw zijn – zie je hier dat het systeem hen tegenwerkt.

In de ideale wereld zie je een vrouw een aantal keren tijdens de zwangerschap, ga je mee tijdens de bevalling en pak je het kraambed weer op. Maar de ideale wereld bestaat niet, zeker niet in België. Dus mijn advies aan zorgverleners is: probeer die relatie op te bouwen in de momenten die er zijn, ook al zijn ze gefragmenteerd. Soms zit het opbouwen van die relatie in kleine dingen: vragen of je iemand mag aanraken, vragen of je een bepaald onderzoek mag doen, toestemming vragen voor alles wat je doet. Ook in dat korte moment van die bevalling.

Ook vroedvrouwen moeten zichzelf afvragen: geef ik mensen wel een keuze? En kan ik dat? Zo niet, dan kun je daar op zijn minst eerlijk over zijn en kan die vrouw van zorgverlener veranderen. Of jij kunt als vroedvrouw besluiten: ik ga naast deze vrouw staan en het mogelijk maken.”

Birthmatters

Wat is er voor nodig om de geboortezorg in België meer ‘woman centred’ te organiseren?

“De geboortezorg in België is enorm hiërarchisch en er zijn zoveel belangenpartijen die onder de radar bepalend zijn, zoals de medische industrie en de farmacologie. Dit is een maatschappelijk probleem ter grootte van roken en de tabakslobby. De politiek zou zich minder moeten laten beïnvloeden door al die belangen, en de belangen van zwangeren en de volgende generatie moeten prioriteren. Het huidige systeem heeft enorme verborgen sociale kosten: het faciliteert traumatische bevallingservaringen en dat kost kinderen en gezinnen levenskwaliteit en de maatschappij uiteindelijk geld.
De geboortezorgcultuur in Vlaanderen wordt bemand door gynaecologen, die heel territoriaal zijn. Terwijl de macht in de bewijsvoering zou moeten zitten: uit internationaal onderzoek in westerse landen met gelijksoortige populaties zwangeren blijkt dat het beter kan dan wat er nu in België geboden wordt. Dat minder risico-gericht denken, vertrouwen en continuïteit van vroedvrouwgeleide zorg leidt tot betere uitkomsten. Gynaecologen moeten die onderzoeksuitkomsten accepteren en vroedvrouwen als gelijkwaardige gesprekspartner accepteren. Gynaecologen zijn opgeleid om zorg te verlenen bij een zwangerschap en bevalling die medische zorg nodig heeft. De vroedvrouw begeleidt de gezonde zwangere die vaginaal kan bevallen en bij problemen consulteert ze gynaecoloog.
Birth Matters

Maar je kunt je voorstellen wat er gebeurt als vroedvrouwen een grotere rol krijgen in het begeleiden van zwangerschappen en het systeem de relatie tussen vroedvrouw en vrouw zou ondersteunen: dan verliezen ziekenhuizen en artsen terrein en daarmee geld. Gynaecologen en ziekenhuizen verdienen aan iedere ingreep en hoeven daarover geen verantwoording af te leggen. Dat is bizar.

Niettemin zie je dat vroedvrouwen terrein winnen. Doordat de ligduur in ziekenhuizen na de bevalling is verkort en de postnatale zorg aan huis is uitgebreid, hebben zelfstandige vroedvrouwen een duw in de rug gekregen. De keuze om pas bevallen vrouwen eerder naar huis te sturen werd gemaakt om economische redenen: ziekenhuisbedden zijn duur, vroedvrouwen werken lekker goedkoop – hun tarieven zijn echt te triest voor woorden. Maar wat men vergat is dat als vroedvrouwen nazorg gaan leveren en vrouwen hen leren kennen, zij ervaren dat deze zorg aan hun noden beantwoordt. Zelfstandige vroedvrouwen creëren zo hun eigen werk. Bij een volgende zwangerschap denken heel wat vrouwen: ik kan me ook op deze manier laten begeleiden, en naast een gezond kind ook een fijne bevallingservaring hebben. Die keuze voor een zelfstandige vroedvrouw was er altijd al in België, maar dat was toch een wat verborgen optie.”

Bent u hoopvol of pessimistisch als het over de ontwikkelingen in de geboortezorg gaat?

“Er beweegt iets in België, maar de weerstand is groot. Een gezonde zwangere vrouw is het beste af met een vaginale bevalling met zo min mogelijk interventies – als dit is wat zij wil. Dat weten gynaecologen ook en je moet daarvoor je uiterste best doen. Als dat niet je ambitie is, heb je het verkeerde vak gekozen. Het is ethisch niet ok om uit lijfsbehoud in te willen leveren op zorgkwaliteit.

Deze belangenstrijd maakt het vrouwen en vroedvrouwen bijna onmogelijk om deze zorg te krijgen. Toch ben ik hoopvol. Vlaamse vrouwen zijn by default geen mensen die op de barricaden gaan staan. Het feit dat dat nu toch gebeurt, bijvoorbeeld met een platform als Birth Matters, is veelzeggend. Belgische vroedvrouwen laten zich steeds vaker horen en delen hun ervaringen. Ik hoop dat ze dat nog meer gaan doen zodat meer en meer mensen begrijpen dat er betere alternatieven zijn voor de huidige zorg.

Daarnaast is er een maatschappelijke discussie nodig over het feit dat het niet ok is dat je je slecht voelt als je een kind hebt gekregen door de manier waarop dat kind ter wereld kwam.

Wat er gebeurt als je niet tegemoetkomt aan de vragen en noden van zwangeren, zie je nu al in Engeland. Daar zeggen steeds meer vrouwen met een medische indicatie: als je mijn wensen niet serieus neemt en niet met mij mee wilt denken, dan beval ik wel thuis zonder zorgverlener. Daar moeten we echt niet naartoe willen. Als je dit soort barrières opwerpt als geboortezorg: wat zijn dan de consequenties? Dat moet België zich afvragen.”

Birth Matters
Yvonne Kuipers
BIO –

Dr. Yvonne Kuipers is sinds 2019 professor vroedkunde aan de Universiteit van Antwerpen en werkt sinds 2016 als postdoc onderzoeker en onderzoekscoördinator aan de AP hogeschool in Antwerpen. Sinds 2021 is ze tevens hoogleraar verloskunde aan de Universiteit van Edinburgh. Kuipers studeerde verpleegkunde en verloskunde en werkte meer dan twintig jaar als vroedvrouw. Daarnaast behaalde ze een master ‘Onderwijskunde Healthcare Education’. In 2016 verdedigde ze haar proefschrift over ‘emotional distress’ (emotionele nood) tijdens de zwangerschap aan de Universiteit Maastricht.