In onze geboortecultuur is het normaal dat vrouwen routinematig vaginale onderzoeken krijgen tijdens de arbeid om de voortgang van de bevalling te beoordelen. Dit artikel is een bewerking van een artikel van de Britse vroedvrouw Rachel Reed, waarin het wetenschappelijk onderzoek naar deze benadering op een rij wordt gezet.
Vertaling en bewerking Lieve Huybrechts, vroedvrouw
Geschiedenis: wanneer en waarom werd de baarmoederhals zo belangrijk?
Hoe raakten we zo gefixeerd op wat dat kleine deel van het lichaam doet tijdens het complexe en multidimensionale geboorteproces? Een artikel van Dahlen et al. (2013) bespreekt de geschiedenis van het vaginaal onderzoek. Meestal werd het vaginaal onderzoek uitgevoerd wanneer men vermoedde dat de geboorte niet normaal verliep, zoals een arbeid die eindeloos duurde of een ongebruikelijke ligging van het kindje. Het vaginaal onderzoek gaf de kans om een verwikkeling te beoordelen waardoor er gericht kon worden gehandeld. Leerboeken voor vroedvrouwen waarschuwden tegen onnodige vaginale onderzoeken: ‘Te veel vaginaal gepruts is ook slecht: het beste is om geduldig te wachten met aandacht voor alle signalen’ – French midwife Madame du Coudray [1563-1636] ( geciteerd in Dahlen et al. (2013)).
De ontwikkeling van de geneeskunde werd beïnvloed door het idee dat het lichaam lijkt op een machine, die bestaat uit verschillende onderdelen die afzonderlijk bestudeerd en begrepen kunnen worden. De bevallende vrouw werd ‘opgedeeld’ in fysieke delen – baarmoeder, baarmoederhals, baby – en het idee ontstond dat een arbeid rechtlijnig moest verlopen om goed te zijn (McCourt 2010). Dit is nog steeds zichtbaar in moderne leerboeken. De vrouw is verdwenen ten gunste van diagrammen die haar ‘delen’ (en de schedel van de foetus) weergeven naast nauwkeurige metingen. Dit vereenvoudigde en onjuiste begrip werd de basis van de opleiding over de geboorte en de praktijk tijdens de geboorte. In de jaren zeventig werd het partogram, gebaseerd op deze beperkende en lineaire benadering, ingevoerd binnen de gemedicaliseerde geboortezorg. Het doel van het partogram was/is om de voortgang van de bevalling te meten en te controleren door de opening van de baarmoederhals in een grafiek uit te zetten, samen met de indaling van het hoofdje van de baby. Als de baarmoederhals niet opengaat binnen het voorgeschreven tijdsbestek (1 cm per uur), zal de bevalling worden versneld door het breken van de vliezen of synthetische oxytocine.
‘De vrouw is verdwenen ten gunste van diagrammen die haar ‘delen’ (en de schedel van de foetus) weergeven naast nauwkeurige metingen.
Dit vereenvoudigde en onjuiste begrip werd de basis van de opleiding over de geboorte en de praktijk tijdens de geboorte.‘
Partogram
Hoe kijken we daar nu tegenaan?
Nieuwe kennis en recent onderzoek naar de fysiologie van de geboorte laat weinig heel van de benadering waarbij het verloop van de arbeid bijna uitsluitend rond de activiteit van de baarmoederhals draait. In een eerder artikel wordt het onderzoek naar arbeidspatronen en het partogram besproken. Samengevat toont dat onderzoek aan dat de arbeidspatronen van vrouwen niet passen binnen de tijdschema’s die worden voorgeschreven door partogrammen. Oftewel: barende vrouwen volgen geen rechtlijnig pad.
Een Cochrane Review (2017) over het gebruik van een partogram bij normale arbeid concludeerde: ‘Op basis van de bevindingen van deze review kunnen we niet zeker zijn van de effecten van routinematig gebruik van het partogram als onderdeel van standaard management en zorg tijdens de geboorte. Er is verder bewijs nodig dat de zin van het partogram aantoont.’
Een grote studie door Oladapo et al (2018) betwistte ook de nauwkeurigheid van het partogram en concludeerde dat: ‘De variatie die we zien in arbeidspatronen kunnen we niet in gemiddelde curves gieten. We kunnen dus met de gegevens uit het partogram geen beslissingen maken over welk beleid we moeten voeren bij het begeleiden van een arbeid.’
Wat is het verband tussen een partogram en vaginaal onderzoek?
Partogram en vaginaal onderzoek gaan hand in hand: het invullen van een partogram vereist regelmatige vaginale onderzoeken om de grafiek te kunnen invullen. Er is echter geen bewijs dat routinematig vaginaal onderzoek tijdens de bevalling de uitkomsten voor moeders of baby’s verbetert. Een Cochrane Review (2013) concludeerde: ‘We hebben geen overtuigend bewijs gevonden om het gebruik van routinematige vaginale onderzoeken tijdens de bevalling te ondersteunen of af te wijzen …’ (Downe et al. 2013). Een andere studie (Ferrazzi et al. 2015) vond dat ontsluiting van de baarmoederhals gedurende een spontane fysiologische arbeid niet rechtlijnig en onvoorspelbaar is.
Op de ICM-conferentie in Praag (2014) en aan de Universiteit van Californië werd voorgesteld om pas vanaf 6 cm ontsluiting te spreken van actieve arbeid en pas op dat punt een eventueel partogram te laten starten, in plaats van de huidige ‘3-4 cm’. Dit om onnodige interventies te voorkomen.
Het is echter niet zo simpel om een ziekenhuisprotocol op dit vlak te veranderen, omdat het gebruik van het partogram en het doen van vaginale onderzoeken zo wijdverspreid en aanvaard is als ‘standaard zorg’. Anders geformuleerd: een interventie die ingevoerd is zonder goede grond vraagt hard bewijs voor die interventie weer kan worden afgevoerd. De realiteit is echter dat dat wat gezien wordt als hard bewijs (gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken) niet kan worden verkregen, omdat onderzoeksethiek en de cultuur rondom geboortebegeleiding dit niet toelaten.
Richtlijnen voor zorg tijdens de bevalling blijven ‘vaginale onderzoeken per uur’ bepleiten en verwijzen naar elkaar zonder enig feitelijk onderzoek om dit te ondersteunen (NICE, Queensland Health). Hoewel de Queensland Health-richtlijnen vaginale onderzoeken per uur aanbevelen, staat in hun parent information leaflet: ‘Hoewel een vaginaal onderzoek informatie kan geven over hoe een vrouw tot dusver is gevorderd in de bevalling, kan het niet voorspellen hoe lang het nog duurt voor je bevalt …’ En: ‘…er zijn andere factoren zoals de kracht, de duur en de frequentie van de weeën, evenals het gedrag en het welzijn van een vrouw die kunnen wijzen op vooruitgang in de bevalling’.
Dat roept de vraag op waarom je een vaginaal onderzoek zou doen?
In de Belgische richtlijnen rondom normale geboorte staat: “In het algemeen beperkt de huidige praktijk in België het aantal vaginale onderzoeken tot een onderzoek elke twee uur. Er is geen significant verschil in bevallingsduur tussen vaginale onderzoeken elke 2 uur versus elke 4 uur.” Het is nooit onderzocht wat er gebeurt wanneer je enkel op duidelijk indicatie onderzoekt in plaats van op basis van tijd.
Ondanks dat vrouwen verteld wordt om ‘vertrouwen te hebben in zichzelf’ en ‘naar hun lichaam te luisteren’, definiëren vroedvrouwen en artsen het werk van vrouwen in centimeters: ‘Ze is nog niet in arbeid, ze heeft nog maar 2 cm’. Of: ‘Oei ze gaat bevallen, ze heeft volledige ontsluiting’.
En toch weten we dat het voelen naar de baarmoederhals ons dikwijls op het verkeerde been zet en de voorspellingen radicaal de mist ingaan. Vrouwen voelen zich daardoor ook dikwijls niet gehoord en krijgen daardoor niet de begeleiding die ze nodig hebben. Maar ook vrouwen vertrouwen dikwijls meer op de vaginale onderzoeken, in plaats van te luisteren naar wat hun lichaam hen vertelt (Machin & Scamell 1997). Vrouwen willen weten dat hun bevalling vordert en er is een diep onderbewust geloof dat de baarmoederhals het antwoord kan bieden.
Vaginale onderzoeken: niet alleen een goedaardige procedure
Om toestemming te geven voor een vaginaal onderzoek moeten vrouwen weten dat er geen sterke onderbouwing is voor deze procedure en dat die ook nadelige effecten kan hebben.
° Een vaginaal onderzoek negeert de kennis van de vrouw en versterkt de ‘externe deskundige’: vaak komen de bevindingen niet overeen met de ervaring van de vrouw en kan dit resulteren in een gevoel van machteloosheid, bijvoorbeeld in vroege arbeid.
° Een vaginaal onderzoek kan per ongeluk de vliezen breken en dit verandert het geboorteproces en verhoogt het risico voor de baby (Dahlen et al. 2013)
Andere manieren om te weten te komen wat je wil weten
De waarheid is dat vrouwenlichamen complex, uniek en onmetelijk zijn. Geboorte is een multidimensionale ervaring die niet nauwkeurig kan worden gedefinieerd door iemand die het niet ervaart. Wij – degenen onder ons die bevallen en/of bij de geboorte aanwezig zijn – weten dit. Vroedvrouwen beoordelen arbeid al lang op basis van andere (minder ingrijpende) manieren van weten. In mijn (Rachel Reed) promotieonderzoek PhD findings waren de geboorteverhalen van vroedvrouwen gevuld met beschrijvingen van het gedrag van de moeder. Door bij de vrouw te zijn, en te luisteren, te kijken en te voelen met al je zintuigen, kom je als vroedvrouw veel te weten.
Andere studies hebben dit ook beschreven. Dixon et al. (2014) brachten hun onderzoek over de emotionele reis van de bevalling in kaart met bevindingen uit eerdere onderzoeken en integreerden dit met fysiologie. Duff (2005) bestudeerde het gedrag van vrouwen tijdens de bevalling en creëerde op basis van haar bevindingen een alternatief ‘partogram’. Er zijn ook fysieke veranderingen die optreden in het lichaam van de vrouw tijdens de bevalling die kunnen worden waargenomen en die informatie geven over de voortgang van de bevalling (bijv. de verschuiving van de Ruit van Michaelis en de purperen lijn).
Het valt niet binnen het bestek van dit artikel om deze gedragingen diepgaand te bespreken. Ik probeer er alleen maar op te wijzen dat de baarmoederhals niet de enige indicator is voor de voortgang van de bevalling. Natuurlijk, hoe vrouwen zich gedragen is individueel en past mogelijk niet in de verwachte patronen. Soms kunnen deze signalen je op het verkeerde been zetten. Maar dat geldt evengoed voor vaginale onderzoeken. Ook die zijn onnauwkeurig en misleidend.
Goede raad van Tante Kaat voor vroedvrouwen
° Als je in een omgeving bent waar een vaginaal onderzoek geen routine is (bijv. thuisbevalling) en de vrouw vraagt erom (wat soms gebeurt), probeer dan uit te vinden wat ze echt wil. Wil ze geruststelling dat alles in orde is en dat ze vorderingen maakt? Vertel haar dan wat jij ziet en opmerkt van haar lichaamstaal. Wil ze echt weten wat haar baarmoederhals doet, dan kan je haar aanmoedigen om haar eigen baarmoederhals te voelen. Als ze erop staat dat jij het doet, doe dan een vaginaal onderzoek met toestemming en met zachtheid.
° Neem bij het bespreken van de bevindingen van een vaginaal onderzoek ook andere veranderingen mee, zoals ‘de baby is ingedaald, rug ligt daar’ en positieve punten over de baarmoederhals, zoals ‘het is rekbaar, zacht en gaat mooi open’. Als ze een getalletje nodig heeft, geef haar er dan een, maar laat zien dat dit niet belangrijk voor je is. Gebruik de bevindingen niet om haar gedrag te dicteren, bijv. persen of niet persen. Neem wat zij voelt altijd au sérieux.
Samenvatting
Routinematig vaginaal onderzoek tijdens fysiologische bevallingen is een symptoom van een geboortecultuur die draait rond het idee dat een baarmoederhals lineair beweegt tijdens zwangerschap en geboorte. Er is voldoende bewijs om een verschuiving te ondersteunen van deze zoveel uitgevoerde interventie naar een meer vrouwgerichte benadering tijdens de begeleiding van de arbeid. We moeten de ‘andere manieren van weten’ die al bestaan waarderen, en de vrouw versterken als de expert in haar eigen geboorte-ervaring.