Zo beschermt de vruchtzak je baby: waarom je je vliezen niet zomaar wil laten breken

Het kunstmatig breken van de vliezen (ARM) is een veel voorkomende interventie tijdens de bevalling. Wie begrijpt wat vruchtwater voor de baby en de geboorte betekent, denkt twee keer na voor zij toestemt met deze diepgaande ingreep op het geboorteproces.

Anatomie en fysiologie

Tegen het einde van de zwangerschap zit er rond de baby nog ongeveer 500 tot 1000 ml vruchtwater. Dit bestaat voornamelijk uit urine en afscheidingen van de luchtwegen van de baby. Het vruchtwater wordt voortdurend aangemaakt en vernieuwd: de baby slikt het vocht in, dat komt via de darmen in de bloedsomloop en vervolgens via de navelstreng door de placenta naar buiten. Dit proces gaat zelfs door als de vruchtvliezen zijn gebroken. Dus zelfs als er een gat in de vruchtzak zit, is er nog wat vocht aanwezig; een ‘droge bevalling’ bestaat niet. Hier kan je meer lezen over het volume van vruchtwater.

De vruchtzak bestaat uit twee vliezen – het amnion (binnenste) en het chorion (buitenste). Aan het einde van de zwangerschap bevindt zich tussen deze twee lagen ongeveer 200 ml vruchtwater en slijm. Na de geboorte van de placenta plakken de twee lagen aan elkaar doordat dit vocht dan is verdwenen. Wel kun je de lagen dan nog uit elkaar trekken.

Tijdens de zwangerschap

De vruchtzak beschermt de baby en bereidt die voor op het leven na de geboorte door:

het opvangen van eventuele stoten
het constant houden van de temperatuur
beweging toe te laten die essentieel is voor de ontwikkeling van de spieren
ruimte te creëren voor groei
bescherming te bieden tegen infecties: de vliezen vormen een barrière én het vocht bevat antimicrobiële peptiden
de longontwikkeling te ondersteunen: de baby ademt vruchtwater in en uit de longen
de baby te laten proeven en ruiken: de baby proeft en ruikt het vruchtwater, die lijkt op colostrum. Dit helpt hem de tepel van de moeder te vinden na de geboorte.

Na 40 weken zwangerschap laat ongeveer 20% van de baby’s meconium in het vruchtwater achter. Dit komt doordat hun darmen volgroeid zijn en beginnen te werken. Dit is volkomen normaal en geen teken van nood, zoals vaak wordt gedacht. Dit meconium wordt verdund en verwerkt met het vruchtwater zoals hierboven beschreven.

Tijdens de bevalling

Bij ongeveer 80-90% van de vrouwen begint de bevalling met intacte vliezen. Vermoedelijk komt dit doordat de vruchtzak een belangrijke rol speelt in de fysiologie van de bevalling.

Een stukje fysica: in vloeistof wordt druk in alle richtingen gelijk verdeeld. Tijdens een wee wordt de druk door het vruchtwater dus gelijk verspreid in plaats van direct te drukken op de baby, de placenta en de navelstreng. Dit beschermt de baby en zijn zuurstofvoorziening tegen de effecten van de krachtige baarmoedercontracties.

Als er minder vocht is (door een gaatje in de vliezen), worden de placenta en de baby tijdens een wee steviger samengedrukt. Als de placenta wordt samengedrukt, wordt de bloedsomloop onderbroken, waardoor de baby minder zuurstof krijgt. Bovendien kan de navelstreng zich in een positie bevinden waarin hij tijdens de weeën tussen baby en baarmoeder wordt samengedrukt. In dat geval daalt de hartslag van de baby tijdens een wee als reactie op de verminderde bloedtoevoer. Een gezonde baby kan urenlang omgaan met deze tijdelijke verminderingen van zuurstof (vergelijk het met om de paar minuten 30 seconden je adem inhouden). Voor een premature baby of bij een slecht functionerende placenta kan dit echter wel een probleem worden.

Voorwater en achterwater

De zak met vruchtwater bestaat uit twee delen: het voorwater (voor het hoofd van de baby) en het achterwater (achter het hoofd van de baby). Een ‘achterwaterlek’ is een opening in het vruchtwater achter het hoofd van de baby. Vaak ervaart de vrouw dit als een licht druppeltje, omdat het vocht langs de buitenkant van de zak en langs het hoofd van de baby naar buiten loopt.

Tijdens de bevalling wordt voorwater gevormd doordat het onderste gedeelte van de baarmoeder omhoog wordt getrokken en het chorion (de buitenste vliezen) daardoor loslaat. Het goed gebogen hoofd van de baby past in de baarmoederhals en sluit het vocht voor het hoofd (voorwater) af van het vocht erachter (achterwater).
De druk van de weeën zorgt ervoor dat de voorste vliezen naar beneden uitstulpen in de baarmoederhals en uiteindelijk in de vagina. Dit beschermt het voorwater tegen de hoge druk die tijdens de weeën op het achterwater wordt uitgeoefend en houdt de vliezen intact. De voorste vliezen brengen de druk gelijkmatig over op de baarmoederhals, wat de ontsluiting bevordert.

Toch breken de voorste vliezen soms vroegtijdig. Dit gebeurt bijvoorbeeld als de baby met het ruggetje naar de rug van de moeder gekeerd ligt (in OP-positie). In die houding kan het hoofdje minder goed buigen om de achterste vliezen af te sluiten, waardoor er druk op de voorste vliezen kan komen en deze kunnen scheuren. Vroegtijdig breken van de vliezen is dan ook vaak een kenmerk van een OP-bevalling.

Glijmiddel

De vliezen breken meestal wanneer de baarmoederhals bijna volledig open is en de vliezen zo ver in de vagina uitpuilen dat ze barsten. Deze ‘vochtuitbarsting’ is een glijmiddel voor de vagina en het perineum om het bewegen van de baby en het opengaan van de vagina te vergemakkelijken. (Elke vroedvrouw weet dan ook dat je heel voorzichtig moet zijn met vruchtwater op de vloer. Het is enorm glibberig en je ligt tegen de grond voor je het beseft!)

Met de helm op geboren

Het komt vrij vaak voor dat een baby in de vruchtzak wordt geboren als de bevalling ongestoord zijn gang kan gaan. Vooral bij een waterbevalling, waarbij de druk op de vruchtzak verandert door het water in het bad.

Historisch gezien bracht de geboorte in de vliezen geluk voor de baby. Men geloofde ook dat een baby die in de vliezen werd geboren, beschermd was tegen verdrinking. Vroedvrouwen droogden de vruchtvliezen en verkochten die aan zeelieden als talisman om hen tegen verdrinking te beschermen. In een oud artikel van Forbes (1953) is meer te lezen over de sociale geschiedenis van de vruchtzak.

Hoe beïnvloedt de geboorte in de vliezen het microbioom van de baby?

Deze vraag is nog volop in onderzoek, maar uit steeds meer studies blijkt dat het microbioom van de darmen van groot belang is voor de gezondheid, waaronder de ontwikkeling en de werking van het immuunsysteem. Over dit onderwerp schreef onderzoeker en vroedvrouw Rachel Reed in een ander artikel uitvoerig. Tijdens een vaginale bevalling wordt de baby gekoloniseerd door micro-organismen tijdens zijn passage door de vagina. Dit roept dus vragen op over wat er gebeurt als de baby niet in contact komt met vaginale micro-organismen omdat de vruchtzak intact is. De baby nat van het vruchtwater op de huid van de moeder leggen en hen samen warm toedekken kan een manier zijn om deze kolonisatie alsnog te laten plaatsvinden.

Kunstmatig breken van de vliezen aka amniotomie

Het breken van de vliezen met een amnihook (een soort haaknaald) is een veel voorkomende ingreep tijdens de bevalling. Het is meestal de tweede stap wanneer een geboorte wordt ingeleid. Ook bij een spontane bevalling wordt deze interventie gedaan in een poging die te versnellen.

Bij een ingeleide bevalling kunnen intacte vliezen verhinderen dat de kunstmatig opgewekte weeën in een regelmatig patroon terechtkomen. Daarom wordt het kunstmatig breken van de vliezen aanbevolen voordat een syntocinon/pitocine-infuus wordt gestart.

Bij een spontane bevalling wordt verwacht dat na het kunstmatig breken van de vliezen, zodra het voorvocht is verdwenen, het harde babyhoofdje directe druk uitoefent op de baarmoederhals en deze sneller zal openen. Een Cochrane-review van het beschikbare onderzoek hiernaar stelt echter dat “het bewijs geen verkorting van de duur van de eerste fase van de bevalling, en een mogelijke toename van keizersnedes, liet zien. Routinematige amniotomie wordt niet aanbevolen bij normaal verlopende bevallingen of bij bevallingen die langer duren.”

Het kunstmatig breken van de vliezen is daarmee een voorbeeld van een veel voorkomende handeling in de geboortezorg die gebaseerd is op aannames, in plaats van wetenschappelijk bewijs. Dat is des te problematischer omdat er heel wat risico’s verbonden zijn aan het kunstmatig breken van de vliezen:

Het kan de intensiteit van de weeën en de pijn verhogen, wat ertoe kan leiden dat de vrouw het niet meer aankan en kiest voor een ruggenprik, waarna de interventie-rollercoaster begint.
De baby kan het benauwd krijgen door compressie van de placenta, de baby en/of de navelstreng (zoals hierboven beschreven).
Fok et al. (2005) ontdekten dat het kunstmatig breken van de vliezen de foetale vasculaire bloedstroom verandert, wat suggereert dat er sprake is van een foetale stressrespons.
De navelstreng kan naar beneden uitzakken wanneer het vocht uit de vruchtzak loopt. Als deze naast het hoofd van de baby vast komt te zitten of in de vagina zakt, wordt dit een ‘navelstrengprolaps‘ genoemd en is er sprake van een noodsituatie. De compressie van de navelstreng onderbreekt of stopt de toevoer van zuurstof naar de baby, waardoor de baby zo snel mogelijk via een keizersnede moet worden geboren.
Als er een bloedvat door de vliezen loopt en de amnihook het bloedvat scheurt, verliest de baby snel bloedvolume – eveneens een noodsituatie. (Wanneer vliezen spontaan breken zal dit maar heel zelden het geval zijn, omdat de plaats waar de bloedvaten door de vliezen lopen sterker is dan het vruchtvlies zelf).

Er is een licht verhoogd risico op infectie, maar vooral voor de moeder (niet voor de baby). Dit risico is minimaal als tijdens de bevalling niets in de vagina wordt ingebracht (d.w.z. vingers, instrumenten enz.).

Conclusie

Zoals bij iedere interventie gaat het breken van de vliezen tijdens de bevalling gepaard met risico’s. Om die af te wegen is het belangrijk om je goed te informeren over hoeveel vruchtwater betekent voor jou en je baby, en wat de gevolgen zijn van het kunstmatig breken van de vliezen.

Samenvatting

De vruchtzak en het vruchtwater spelen een belangrijke rol bij het vergemakkelijken van een fysiologische geboorte en de bescherming van de baby. Er is geen bewijs dat het breken van de vruchtzak de duur van de bevalling verkort.

Vroedvrouwen en artsen zouden daarom eerst zorgvuldig moeten overleggen of het door hun beoogde doel bereikt kan worden door het breken van de vliezen én of deze interventie opweegt tegen de mogelijke risico’s, voor zij deze optie aan een vrouw in arbeid voorleggen. Ook moeten vrouwen, al dan niet vooraf, volledig worden geïnformeerd over de risico’s, voordat zij tijdens hun bevalling voor het kunstmatig breken van de vliezen kiezen.