Wie zwanger is krijgt een bloedsuikertest aangeboden om eventuele zwangerschapsdiabetes op te sporen. Maar die diagnose is niet zo eenduidig als die klinkt en kan leiden tot onnodig ingrijpen bij de bevalling.
Door dr. Rachel Reed
Vertaling en bewerking door Lieve Huybrechts, vroedvrouw
Picture by Caromama
Een vies mierzoet drankje drinken en na een paar uur bloed laten afnemen. Veel zwangere vrouwen en jonge moeders zullen zich de bloedsuikertest wel herinneren die zwangerschapsdiabetes moet opsporen. Wellicht heb jij het goedje ook schouderophalend achterover gegooid en gedacht: dat hebben we ook weer gehad.
Waar vrouwen niet altijd voldoende bij stilstaan, is dat uit dit soort routine-onderzoeken tijdens de zwangerschap ook afwijkende of ‘zorgwekkende’ resultaten kunnen komen. Hoge bloedsuikerwaarden, bijvoorbeeld, en de daarmee gepaard gaande diagnose ‘zwangerschapsdiabetes’.
Maar de diagnose zwangerschapsdiabetes is niet zo glashelder als ze soms wordt gepresenteerd en ook aan de benadering ervan kleven risico’s. Misschien staat de suikertest in jouw agenda voor de komende weken? Lees dan zeker even verder zodat jij geïnformeerde keuzes kunt maken wanneer je tijdens je zwangerschap geconfronteerd wordt met hoge bloedsuikerwaarden.
Ben je op zoek naar nog meer verdieping in het onderwerp Zwangerschapsdiabetes?
Klik hier en vind het volledige artikel ‘Zwangerschapsdiabetes, nader bekeken’.
Bloedsuiker en insuline in een ‘normale’ zwangerschap
Buikbaby’s hebben suiker nodig om te groeien. Naarmate ze zich verder ontwikkelen tijdens de zwangerschap en groter worden, hebben ze meer suiker nodig. Vanaf de twintigste week van de zwangerschap zorgen hormonen er daarom voor dat er een insulineresistentie ontstaat in de cellen van de moeder.
Insulineresistente cellen zijn minder in staat om suiker om te zetten in energie waardoor een piek van glucose ontstaat na de maaltijd. Die glucose gaat door de placenta om de baby te ‘voeden’. In antwoord op deze piek verhoogt de pancreas van de moeder de productie van insuline om de bloedsuikerwaarden terug te brengen tot het niveau van voor de maaltijd.
Het lichaam van de moeder drijft de insulineproductie dus op om het effect van de insulineresistente cellen te neutraliseren. Wanneer de baby geboren is, keert het insuline-metabolisme van de moeder terug naar de oorspronkelijke staat.
Zwangerschapsdiabetes: hoog bloedglucose in de zwangerschap
Niet alle vrouwenlichamen kunnen de extra insuline produceren die nodig is tijdens de zwangerschap. Dat leidt tot een hoger gehalte aan suiker in het bloed van de moeder, omdat die niet door insuline in energie wordt omgezet. Dit wordt ‘zwangerschapsdiabetes’ genoemd.
De precieze oorzaak van zwangerschapsdiabetes is niet bekend, al speelt waarschijnlijk mee dat een zwangerschap extra veel van het lichaam vergt en dat reeds bestaande gezondheidsproblemen de insulineproductie kunnen bemoeilijken.
In dit artikel bespreken we de diagnose ‘zwangerschapsdiabetes’. Dat is iets anders dan diabetes type 1 of type 2. Deze chronische aandoeningen laten we in dit artikel verder buiten beschouwing. Zwangerschapsdiabetes kan pas ontstaan na de twintigste week van de zwangerschap, wanneer de insuline-resistentie begint. Op dat moment zijn alle grote organen van de baby al gevormd en vanaf dan groeit de baby eerder in grootte dan in complexiteit. Hoge bloedsuikerwaarden in het eerste trimester duiden daarom op reeds bestaande diabetes!
De risico’s van hoge bloedsuikerwaarden
Bij baby’s hebben hoge bloedsuikerwaarden in de zwangerschap vooral effect op het gewicht en de bouw: ze zijn vaker zwaarder en hebben meer vet rond het bovenlijf en de schouders. Door de grote toevoer van bloedglucose gaat de baby namelijk zijn eigen insulineproductie verhogen om de glucose om te zetten in vet. Zo krijg je dus een dikkere baby.
Dikke schouders verhogen dan weer de kans op het vastzitten (van de schouders) van de baby bij de geboorte en het scheuren van het perineum bij de moeder. Daarnaast kan de extra insulineproductie bij de baby de productie van surfactant vertragen, een stofje dat de longen voorbereid om te gaan ademen na de geboorte. Dit kan ademhalingsproblemen geven bij de geboorte, zeker als de baby vroeg geboren wordt.
Meer kans op geelzucht en diabetes type 2
Ook heeft de baby meer kans op geelzucht. Baby’s die veel insuline moesten produceren in de buik hebben ook meer rode bloedcellen. Na de geboorte moet de baby het overschot aan rode bloedcellen afbreken en verwerken. Een bijproduct hiervan is bilirubine, dat geelzucht kan veroorzaken.
De effecten van hoge bloedsuikerwaarden en hoge insulinewaarden in de baarmoeder kunnen ook op lange termijn epigenetische veranderingen veroorzaken in het metabolisme van de baby. Deze baby’s hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van obesitas en diabetes type 2 later in hun leven.
Picture by Gunther Lerooy
Wat er mis is met het label ‘zwangerschapsdiabetes’
Hoge bloedsuikerwaarden hebben dus een ongunstige invloed op de groei en de ontwikkeling van de baby. Maar – en vanaf hier wordt het wat technisch – de definitie van wat ‘hoge’ of ‘te hoge’ bloedsuikerwaarden zijn, is niet zo eenduidig.
Wereldwijd varieert het percentage vrouwen dat het label ‘zwangerschapsdiabetes’ krijgt opgeplakt van 2 tot 26 procent. Dit komt doordat er verschillende normen worden gehanteerd als het gaat om wie er getest wordt, hoe er getest wordt en welke parameters daarbij gehanteerd worden, schrijft dr. Rachel Reed, vroedvrouw en auteur van de onder vroedvrouwen populaire Midwifethinking blog.
‘Oftewel: Een zwangere vrouw geldt in het ene land als ‘gewone’ zwangere met een ‘normale’ zwangerschap, terwijl ze in het andere land gezien zou worden als ‘ziek’, ‘risicopatiënt’ en ‘medisch’.’
Er zijn verschillende suikertesten die worden gebruikt om zwangerschapsdiabetes vast te stellen. Bij de meeste drinken vrouwen die tussen de 24 en 28 weken zwanger zijn een glucose-oplossing en volgt – afhankelijk van de dosis – na 1 tot 3 uur een bloedtest.
Maar de gevoeligheid en specificiteit (hoe accuraat een test is) verschilt per test. Om die reden wordt de in Vlaanderen veelgebruikte ‘glucose challenge test’ (gct) waarbij je niet nuchter een drankje drinkt en na 1 uur getest wordt, in Groot-Brittannië niet langer aanbevolen(!).
‘Normale’ bloedsuikerwaarden
Naast het feit dat niet alle suikertesten even accuraat zijn, bestaat er discussie over wat ‘normale’ en wat ‘hoge’ of ‘abnormale’ bloedsuikerwaarden zijn tijdens de zwangerschap.
Voor niet zwangere vrouwen is daarover wel consensus. Bij hen ligt een normaal bloedsuikergehalte tussen de 72 mg/dl en 106 mg/dl nuchter en tot 140 mg/dl twee uur na het eten. De diagnose van ‘gewone’ diabetes wordt gesteld wanneer iemand nuchter bloedsuikerwaarden heeft van meer dan 126 mg/dl of meer dan 200 mg/dl twee uur na 75g glucose.
Maar als het gaat over zwangerschapsdiabetes zijn die parameters veel minder duidelijk. Zo verdedigen verschillende gezondheidsorganisaties verschillende waarden. De gezaghebbende International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) besloot in 2010 op basis van één studie de drempel voor de diagnose te verlagen naar bloedsuikerwaarden boven de 92mg/dl nuchter en 154mg/dl twee uur na inname van 75 g glucose.
‘Uit onderzoek blijkt inderdaad dat door deze drempel te hanteren de kans op een kind van meer dan 4kg vermindert. Maar er is geen bewijs dat hierdoor ook minder complicaties ontstaan, schrijft Rachel Reed.’
Bij de doeltreffendheid van de benadering van zwangerschapsdiabetes zijn echter heel wat vraagtekens te plaatsen. Zo is het enige echt doeltreffende resultaat volgens de WHO dat behandeling de kans op een baby van meer dan 4kg vermindert. Het effect van de behandeling op het voorkomen van een hoge bloeddruk en zwangerschapsvergiftiging is minder sterk. Het bewijs voor het voorkomen van vastzittende schoudertjes is zelfs ‘zwak’.
Het gevaar van inductie bij zwangerschapsdiabetes
Verontrustender is de Pavlovreactie van zorgverleners om bij zwangerschapsdiabetes een geplande inleiding of keizersnede aan te raden omdat zij vrezen voor een grote baby. Maar uit onderzoek blijkt dat die ingrepen niet tot betere uitkomsten leiden en bovendien niet zonder risico zijn.
‘De WHO raadt daarom af om vrouwen vroegtijdig in te leiden als hun bloedsuikerwaarden goed onder controle zijn.’
De kans dat zij een baby van meer dan 4kg krijgen is namelijk even groot als bij vrouwen met een ‘gezonde’ zwangerschap. Maar ook voor vrouwen met afwijkende bloedsuikerwaarden in de zwangerschap – die dus meer risico lopen op complicaties – is er niet voldoende bewijs dat een inleiding van de bevalling rechtvaardigt, schrijft Reed.
Het is natuurlijk geen verrassing dat baby’s die voor de 40 weken zwangerschap worden geboren minder vaak vast komen te zitten met hun schouders: deze baby’s zijn simpelweg kleiner dan wanneer ze later geboren zouden worden. Uit een review van verschillende onderzoeken naar inductie bleek dat een inleiding voor de 40 weken bij het vermoeden van een grote baby het percentage vastzittende schouders verkleinde van 6,8 naar 4,1 procent. Daarentegen bleek het aantal ernstige perineale rupturen in de inductiegroep een stuk hoger te liggen: 2,6% tegenover 0,7% in de groep waarbij gewacht werd tot de arbeid spontaan begon. Bovendien leden meer ingeleide baby’s aan geelzucht (11% tegenover 7%).
Oftewel: bij een geplande inductie komen baby’s minder vaak vast te zitten, maar loopt de moeder meer kans op een perineale ruptuur en krijgt haar baby vaker geelzucht.
Daar komt in algemene zin nog bij dat hoge bloedsuikerwaarden de genezing van wonden (na bijvoorbeeld een keizersnede) kunnen beïnvloeden en de kans op infecties verhogen.
Vrouwen met hoge bloedsuikerwaarden in de zwangerschap moeten daarom het risico van mogelijk vastzittende schoudertjes afwegen tegen de risico’s van een inductie, schreven onderzoekers al in 2014.
‘Hoewel een inleiding vaak wordt voorgesteld is dit dus absoluut niet noodzakelijk: veel vrouwen met abnormale bloedsuikerwaarden kunnen en een ‘gewone’ fysiologische bevalling hebben.’
Picture by Gunther Lerooy
Conclusie
Hoge bloedsuikerwaarden in de zwangerschap veranderen de groei en de ontwikkeling van de baby en vergroten de kans op bepaalde complicaties. Toch moet het label ‘zwangerschapsdiabetes’ met enige argwaan worden bekeken omdat er verschillende testen en definities in omloop zijn en de diagnose niet per se leidt tot betere zorg en minder complicaties bij moeder en baby.
‘Bij vrouwen bij wie de bloedsuikerwaarden tijdens de zwangerschap goed onder controle zijn wordt een inleiding van de bevalling afgeraden.’
Vrouwen met hoge bloedsuikerwaarden tijdens de zwangerschap wordt aangeraden om samen met hun zorgverlener de voor- en nadelen van een inductie tegenover elkaar af te wegen. Weliswaar leidt een inductie in deze gevallen tot minder grote baby’s en minder vastzittende schoudertjes, de kans op andere complicaties is juist groter.
Tips voor het verminderen van complicaties bij zwangerschapsdiabetes
° Geef bij de geboorte je bekken de ruimte (dus ga niet op de achterkant van je bekken zitten of op je rug liggen).
° Beweeg (in water)! Dat geeft de baby extra mogelijkheden om te bewegen en de spildraaien te maken.
° Heb je een epidurale verdoving? Vraag je vroedvrouw/partner/doula om je bekken te bewegen. Dit kan bijvoorbeeld met een laken of een Rebozo.
° Sta erop dat je baby na de geboorte bij jou ligt, ook als hij verzorgd of gecontroleerd moet worden. Hem wegnemen kan een stressreactie veroorzaken waardoor de glucose-reserves van de baby worden verbrand (en die heeft hij nodig om zijn metabolisme terug in balans te brengen). Langdurig huidcontact met de moeder zorgt ervoor dat het hartritme en temperatuur van de baby stabiliseren.
° Een vlotte start van de borstvoeding helpt de bloedsuikerwaarden van de baby stabiel te houden. Zorg dat de baby dikwijls drinkt.
° Vrouwen met hoge bloedsuikerwaarden kunnen colostrum uitdrukken en bewaren tegen het einde van de zwangerschap om bijkomend colostrum te kunnen geven in de eerste uren na de geboorte.
° Hou je baby de eerste week in het oog voor mogelijke geelzucht.
Ben je op zoek naar nog meer verdieping in het onderwerp Zwangerschapsdiabetes?
Klik hier en vind het artikel ‘Zwangerschapsdiabetes, nader bekeken’.
Auteur
De inhoud van dit artikel werd gebaseerd op het artikel ‘Gestational Diabetes: beyond the label’ van dr. Rachel Reed. (https://midwifethinking.com/2018/03/20/gestational-diabetes-beyond-the-label/, Posted on March 20, 2018 by midwifethinking).
Vertaling en bewerking Lieve Huybrechts, vroedvrouw